【摘要】目的：探討提高鼻內窺鏡手術療效的方法。方法：對60例蒙古族慢性鼻竇炎、鼻息肉患者行經鼻內鏡手術。結果：60例患者中隨訪0.5年以上者54例，治愈41例(75.9%)，好轉8例(14.8%)，無效5例(9.3%)，總有效率90.7%?？艏埌鍝p傷1例，視力無損傷;術后出血1例，中鼻甲與鼻中隔粘連2例(2側)，經換藥治療均治愈，無嚴重術后并發癥。結論：鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉具有良好的療效，手術操作熟練準確、徹底清除病變是手術成功的重要保證。

【關鍵詞】 鼻內窺鏡手術 鼻竇炎 鼻息肉

慢性鼻竇炎、鼻息肉是臨床多發病，我院耳鼻喉科于2005年7月至2008年5月采用鼻內窺鏡微創手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉60例蒙古族患者，療效滿意。內窺鏡鼻竇手術與傳統手術相比，最大限度地保存了鼻腔鼻竇的基本功能。現將我科3年來經鼻內窺鏡手術治療的60例蒙古族慢性鼻竇炎、鼻息肉患者的臨床資料報告如下，并對提高手術療效的方法進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 60例(110側)患者均為蒙古族，其中男32例，女28例;年齡14～82歲，平均38歲。病程2個月～26年，平均5年。均有反復發作的鼻塞、流涕、嗅覺減退或喪失及頭痛等癥狀，保守治療無效。檢查發現中下鼻道有膿性分泌物，中鼻甲水腫或鼻腔有荔枝樣增生組織。鼻竇冠狀位CT掃描顯示上頜竇、篩竇密度增高，部分病例全組鼻竇密度增高。按照1997年?？跁h標準^①進行分型分期：Ⅰ型13例，其中1期2例，2期8例，3期3例;Ⅱ型31例，其中1期7例，2期19例，3期5例;Ⅲ型16例。

1.2 手術方法 全身麻醉1例，局部麻醉57例，局部麻醉加強2例。的卡因加腎上腺素紗條(1%的卡因20mL加腎上腺素3mL)作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因作蝶腭神經阻滯麻醉。使用鼻內窺鏡和手術器械及電動切割吸引器(杭州好克光電儀器有限公司產),采用Messerklinger手術方式,對伴有較大鼻息肉者先清除息肉，然后切除鉤突，暴露并開放篩泡;根據病情及CT片所見由前向后行篩竇開放術，擴大上頜竇自然口，視病變擴大額竇口及蝶竇口;伴有中鼻甲肥大者行中鼻甲前外側緣及下緣部分切除術;伴有下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除術。全組內窺鏡下行篩竇開放術35例(53側)，鼻息肉切除27例(42側)，額竇口擴大5例(9側)，蝶竇口擴大3例(5側)，中鼻甲部分切除術29例(41側)，下鼻甲部分切除術8例(13側)。56例同時作鼻中隔黏膜下切除術。術后48小時取出鼻腔內全部填塞物，清潔術腔，清除鼻腔鼻竇內積血、血痂，生理鹽水沖洗鼻腔，每日1次。使用抗生素和鼻噴激素2周左右。術后6周內每周處理術腔1次，以后酌情2～3周處理1次，直到術腔黏膜完全上皮化，一般需要3～5個月。根據病情進行收縮鼻黏膜、吸引分泌物、清除囊泡和肉芽、分離粘連及術腔等治療。對懷疑有變應性病因者，局部鼻噴激素12周左右。

2 結果

2.1 療效觀察 60例患者中54例隨訪0.5年以上，按照海口標準本組病例治愈41例(75.9%)，好轉8例(14.8%)，無效5例(9.3%)，總有效率90.7%。其中5例無效者均為Ⅲ型病例。失訪6例。

2.2 并發癥 眶紙板損傷1例，視力無損傷。術后出血1例，中鼻甲與鼻中隔粘連2例(2側)。經換藥治療均治愈，無嚴重術后并發癥。

3 討論

外科領域的微創手術(minimally invasive surgery)是近年來開展的新的手術方法。在現代科學技術迅速發展的情況下，鼻內窺鏡、腹腔鏡、胸腔鏡等的應用，改變了傳統的手術途徑。功能性內窺鏡鼻竇手術是本世紀70年代發展起來的外科技術，國內到90年代已經在較大醫院逐漸開展。而基層醫院經濟條件和技術差，以及受某些傳統觀念的影響，近年來才相繼開展功能性內窺鏡鼻竇手術。開展后最常遇到的問題是手術前對病變范圍的判定和評估失誤，造成手術方式和范圍不準確;由于醫生和患者的因素造成術后隨訪和清理不及時，導致治愈率下降。因此我們認為應注意以下幾個方面。

3.1 術前應常規進行冠狀位CT掃描 鼻竇CT是術前準確診斷、制定手術方案和術后復查的重要依據^②。通過CT冠位片觀察鼻腔解剖變異，如鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化、鉤突變位等，同時也能了解是否有蝶上篩房、蝶側篩房的存在，紙樣板、篩板和篩頂的位置和厚度以及視神經的走行路徑。切除后組篩房時，如篩房氣化則容易形成腦脊液鼻漏，如篩房狹窄則易損傷視神經，因此鼻竇CT掃描也是鼻內鏡手術安全性和徹底性的可靠保證。

3.2 選擇好麻醉方式 基層醫院進行鼻內窺鏡手術時較難施行全身麻醉。一是患者不理解或害怕全身麻醉會影響大腦;二是有的麻醉師也認為鼻內窺鏡手術是小手術，不必小題大做;三是全身麻醉費用較高，許多患者難以承受。為此我們對需要全身麻醉的患者都耐心作好解釋工作;全身麻醉的選擇標準為Ⅱ型3期和Ⅲ型的患者，有前期手術史、CT顯示有篩竇骨質增生、精神特別緊張和伴有心血管或者呼吸系統疾病的病例^③。

3.3 手術要點 鼻內鏡手術與傳統手術相比，其優勢在于微創，并盡可能保留組織的功能。鼻內鏡手術要求操作精確，盡量保留健康組織，重新建立通氣引流功能及正常黏膜上皮清潔作用。鉤突基板病變或解剖變異是鼻竇病變的常見原因，故手術中常需切除。開放篩竇、上頜竇時，因盡量保留篩房、上頜竇內正常的黏膜組織。打開額竇時應注意對篩前動脈的保護，如只需要清理額竇口的阻塞，則不必進入額竇腔內。開放蝶竇只是清理影響竇口引流的障礙，如擴大自然口進入竇內操作，必須注意蝶竇外側壁視神經管和頸內動脈的重要標志。筆者體會，術者既要有傳統手術的經驗與技巧，又要熟悉鼻內鏡的操作要領，掌握內鏡下準確辨別篩板、眶紙板、淚骨等重要結構，把握好手術的深度和范圍，從而達到徹底清除病變、最大限度恢復鼻腔、鼻竇的生理功能。

中鼻甲是保護中鼻道和各竇口的天然屏障，而且是鼻內鏡手術時的重要解剖標志。但中鼻甲存在泡性中鼻甲、反向偏曲、炎性肥大及息肉形成等病變時，會影響鼻竇竇口復合體的通氣、引流，并誘發鼻竇疾病的發生，而鼻竇疾病產生的大量膿性分泌物又刺激中鼻甲，致中鼻甲炎性腫脹，息肉形成，造成惡性循環。故鼻內鏡手術適當處理病變的中鼻甲，可以改善竇口復合體的通氣和引流，減少術腔干痂形成及肉芽、息肉的復發，又促進中鼻甲的恢復，提高鼻內鏡手術的治愈率。本組29例鼻竇炎與中鼻甲病變并存的處理原則應視手術的目的、防止粘連的發生、增大術腔氣流與接觸氣流量的表面積的比值而定，以保障術腔的良好通氣、引流，達到盡快上皮化^④。

3.4 加強術后隨訪 國內外資料和我們的經驗都表明，只注重手術本身，不注意手術后的處理，忽視圍手術期的整體綜合性治療的結果，只會降低治愈率[5]。我盟交通不便，人口以蒙古族居多。牧民衛生條件及衛生習慣相對較差，尤其是常年在野外勞做的牧民，缺乏醫療保障，另外由于經濟條件的限制，患病后不能得到及時、有效的早期治療，發病率相對較高，而且Ⅱ型和Ⅲ型所占的比例較大。本組病例中，6例失訪者均為牧民，所以要建立科學的隨訪制度，記錄隨訪時的癥狀、體征等臨床表現，總結經驗。術前要反復與患者及家屬強調鼻內鏡隨訪、術腔護理的重要性，電話督促患者定期隨訪，使醫患之間達成共識，有利于系統地觀察和治療疾病，探索少數民族患病和治療的特點。

【參考文獻】

[1] 中華會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期及內窺鏡手術療效評定標準[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(2)：134.

[2] 閆燕，馬芙蓉，王麗.慢性鼻竇炎與鼻竇CT的相關性研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科科，2006，13(10)：713-715.

[3] 朱偉，沈彤，張旭文，等.內窺鏡鼻竇手術中的麻醉問題[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11(3)：130-132.

[4] 李本農，許戈，王南平，等.鼻內窺鏡鼻竇手術對中鼻甲的處理[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2007;21(18)：857-858.

[5] 韓得民，周兵.鼻內鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001:205.