【關鍵詞】 鼻內鏡手術 真菌病 鼻竇

【摘要】目的：探討鼻內鏡手術代替傳統柯-陸手術治療非侵襲性鼻竇真菌病的療效。方法：采用Wolf 30°鼻內鏡行病側鉤突切除，篩泡、篩竇內有病變者開放篩房，擴大上頜竇開口，清理上頜竇內菌團。術中均用生理鹽水反復沖洗術腔，術后定期鼻內鏡下換藥。結果35例均臨床治愈。33例隨訪6個月～3年，原有癥狀消失，未見復發2例失訪。結論：采用鼻內鏡手術治療非侵襲性鼻竇真菌病，較之傳統的柯-陸手術創傷小、照明好、清除病灶準確;不損害鼻腔正常的生理功能;保證鼻竇通氣引流，減少復發，治愈率高。

對于鼻竇真菌病傳統的治療方法是采用柯―陸(Caldwell-luc)手術^①。隨著鼻內鏡技術日臻成熟并不斷發展，為真菌性鼻竇炎的診治提供了新方法。臨床中以非侵襲性為主。我科自1997年以來，采用鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎35例，療效滿意，現總結資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例中，男16例，女19例;年齡25~56歲，平均39歲。病程1個月～5年，大多為1個月～2年。單側發病30例，雙側5例;鼻塞23例(單側20例，雙側3例)，涕中帶血或回吸鼻涕帶血17例，膿涕10例，膿涕伴鼻內臭味7例，單側面頰疼痛、上列牙痛及眼眶痛各1例。鼻內鏡檢查：中鼻道息肉樣新生物21例，黏膜充血及鼻甲腫大27例，中鼻道膿涕10例，鼻腔外側壁內移，中鼻甲飽滿6例，鼻中隔明顯偏曲5例，頰部腫脹隆起或壓叩痛5例，眼球輕微外突2例，另有4例鼻腔無明顯陽性體征。術前均行鼻竇CT檢查，顯示病變竇腔密度增高，并見結節狀致密影或鈣化斑，全部病例的上頜竇自然竇口處均有軟組織影，其中上頜竇內側壁骨質部分破壞或竇口受壓擴大者15例，紙樣板及眶底骨質部分破壞各2例。病變主要位于上頜竇，其中累及前組篩竇者13例，累及后組篩竇者4例，僅2例蝶竇受累，未發現累及額竇者。

1.2 治療方法 35例均行鼻內鏡手術，2例在全身麻醉氣管插管下進行，其余均為局部麻醉。術中咬開鉤突，篩泡、篩竇內有病變者開放篩房，清理竇內豆渣樣物及息肉樣變黏膜，盡量保留正常黏膜。清理上頜竇內菌團，術中見竇口被壓迫擴大或內壁骨質破壞15例，后外側壁破壞1例，眶紙板破壞及侵入眶內各2例，與術前CT掃描結果基本一致，余16例竇口較狹窄予以擴大。所有患者竇腔內均有臭味的灰綠色或黃綠色干酪樣塊狀物或豆渣樣物質和稠膿，其中7例有肉芽組織和壞死組織，11例有息肉樣組織，伴有上頜竇囊腫2例，囊內為膿液及干酪樣壞死組織。術后常規將團塊及竇內黏膜送病理檢查，34例經術后病理檢查證實為鼻竇真菌病，1例術后病理僅報告炎性息肉，可能與未能將干酪樣物送檢有關。術后第一天抽除鼻腔及上頜竇內紗條。從第二天開始清理術腔內干痂及分泌物，并用0.9% NaCl溶液沖洗鼻腔和竇腔，每日1次，連續1周。一般在開始2天的沖洗中仍有少許殘留的壞死物及干酪樣物沖出，后漸消失。1周后改為每周1次，連續1個月，并定期鼻內鏡下術腔清理2～3個月。

2 結果

35例均臨床治愈。術后定期在鼻內鏡下換藥，32例見術腔黏膜輕度水腫，竇口通暢，竇內未見菌團;3例于術后初期見上頜竇內有較多干酪樣物，經用1% H2O2及生理鹽水多次沖洗換藥后，出院時術腔干凈。33例隨訪6個月～3年，自覺癥狀消失，鼻內鏡檢查無陽性體征，竇口通暢，未見復發;2例失訪。

3 討論

一般認為與鼻竇真菌感染有關的主要因素是鼻腔、鼻竇解剖結構存在異常和病變，如鼻中隔偏曲、鉤突肥大、鼻息肉、鼻竇炎和各種鼻炎導致的中鼻甲或中鼻道黏膜腫脹、息肉樣變等阻礙通氣引流。本組35例中30例不同程度地存在上述因素，另5例鼻腔檢查僅見鼻黏膜呈暗紅色充血，無其他異常發現。

真菌性鼻竇炎臨床上分為侵襲性及非侵襲性兩類，本組患者均為非侵襲性。非侵襲性真菌性鼻竇炎，真菌僅存在于真菌團塊形成的真菌球中或鼻竇分泌物中(稱為變應性黏蛋白)^②。一般多局限于一個竇腔，各個鼻竇均可受累，以上頜竇最多見。與該竇內常有分泌物潴留，內壁及開口處具有黏膜皺褶隱窩，有利于真菌生長、定居有關。本組62.8%(22/35)單發上頜竇，且以單側發病為多;其次為篩竇，單發于蝶竇者很少見^③，本組僅蝶竇發病者2例，約占5.7%，未發現累及額竇者。臨床癥狀主要表現為單側鼻塞、流膿涕、涕中帶血或抽吸性血痰，常伴有頭痛。早期無特殊表現，容易漏診，且易與慢性鼻炎、鼻竇炎或干酪性鼻炎相混淆。隨著鼻內鏡的廣泛應用，可以發現一些較為隱蔽的病灶，術前CT檢查對診斷起了很重要的指導作用，可準確了解病變部位和范圍。其典型CT表現為病變竇腔不均勻軟組織密度團塊影中有不規則的斑片狀或點狀鈣化影，此為壞死菌區鈣鹽和金屬鐵離子結合所致^④。本組病例術中均于病變竇腔內取出鈣化斑塊及干酪樣物，并且有惡臭。部分病例因真菌不斷生長、繁殖而逐漸增大，壓迫骨壁造成損害，竇壁骨質增厚、硬化，甚至有骨質破壞征象，偶爾會誤診為上頜竇惡性腫瘤^⑤。本組35例經CT確診為真菌病31例，符合率為88.6%，2例誤診為鼻竇惡性腫瘤，2例報告為慢性炎癥。

由于本病的致病因素主要是各種原因所致的中鼻道狹窄，常在鼻息肉、慢性鼻竇炎的基礎上繼發真菌感染，故應以徹底清除病灶、糾正鼻腔結構異常以保證鼻竇合理的通氣引流及恢復鼻竇纖毛清除功能為其主要治療原則。鼻內鏡手術可在直視下切除肥大的鉤突及篩泡，清理各病變竇腔真菌團塊或息肉樣變黏膜，開放擴大上頜竇口從而達到上述目的，故該術式應為治療非侵襲型鼻竇真菌病的基本術式。傳統的Caldwell-Luc(柯-陸)手術需行唇齦切口，鑿開上頜竇前壁，在下鼻道開窗引流。該術式雖然術野暴露清晰，病變切除徹底，但手術損傷也較大，并且影響鼻腔生理功能。許多學者的研究已經證實上頜竇內黏膜纖毛向自然竇口擺動^⑥，隨著時間的推移，下鼻道開窗會出現不同程度狹窄甚至閉鎖而治療效果不佳，而且當真菌病變累及多個鼻竇時，單純采用CL手術亦不能清除全部病灶。采用鼻內鏡下行上頜竇自然開口擴大，術中能清楚地顯露竇腔內病變，便于術中徹底清理病灶。手術創傷小，清理病灶準確，取得較好療效。術后定期用H2O2溶液及生理鹽水沖洗竇腔，改變真菌生長環境，有助于炎癥消退和黏膜愈合，防止復發。本組35例采用該手術治療均取得滿意療效。術后是否應用抗真菌藥物治療目前意見不一^⑦。全身使用抗真菌藥物可引起肝腎的損害，筆者認為，非侵襲性鼻竇真菌病無需全身應用抗真菌藥，單純手術治療，術后局部用藥均達到了較滿意的療效。

[參考文獻]

1 楊華，倪道風.上頜竇真菌病發病趨勢初步分析.耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7(1):14-16.

2 劉銘，周兵，劉華超，等.變應性真菌性鼻竇炎.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(3):169-172.

3 Nicolai P，Tomenzoli D，Berlucchi M，et al. Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma. Acta Otorhinolaryngol Ital，199,88:23-29.

4 Yoon JH，Na DG， Byun HS，et al. Calcification in chronic maxillary sinusitis: Comparison of CT findings with histopathologic results. AJNR Am J Neuroradiol，1999，20:571-574.

5 張挽時.臨床鼻竇影像診斷學.北京：中國科學技術出版社，1997，49-50.

6 張小柏，王忠植.正確認識慢性鼻竇炎的傳統手術和內鏡鼻竇手術.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(1):52-54.

7 農輝圖，李菊裳，黃光武，等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學和臨床診療研究(附51例報告).耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7(1):3-8.

作者單位： 255200 山東淄博，淄博市第一醫院耳鼻咽喉科