【關鍵詞】鼻咽腫瘤;顱神經;放射損傷

引言

放射性顱神經損傷是鼻咽癌患者放射治療后較為常見的并發癥之一，它嚴重影響患者的生存質量，日益受到人們的關注。我們回顧性分析我院2001 06/2006 06行鼻咽癌放療后出現RICN患者32例，探討鼻咽癌放射治療后RICN發病特點，提高對本病的認識。

1、臨床資料

同時符合以下條件者即可診斷為RICN：有放療病史;鼻咽或頸部照射劑量≥60Gy;有較長潛伏期(放療開始至發病時間≥3mo;有顱神經中的任一條或多條神經出現損傷的癥狀和體征。持續頭痛、鼻咽未見腫物、頸部未觸及腫塊;鼻咽及頸部CT或MRI檢查未見腫瘤復發征象(有喉返神經損傷者掃描至上縱隔);臨床表現穩定或進展緩慢，持續1a以上。RICN患者32(男25，女7)例。其中鱗癌25例，未分化7例。單程放療21例，行再程放療11例;放射治療射線采用6MVX線或60Coγ射線;采用面頸聯合野23例，其余9例以耳前野為主野，耳后野或顱底野補量(6～10Gy)。32例患者均為III、IV期。多有顱底骨質破壞、或蝶竇、篩竇、海綿竇受侵犯。射野上界在聽眥線上2～3cm。鼻咽原發灶放療劑量66～74(中位70)Gy，復發行再程放療劑量50～70(中位60)Gy。本組資料顯示，任何1支顱神經均可發生損傷，單支顱神經損害11例，2～4支顱神經損害23例，以舌下神經、迷走神經和舌咽神經損傷最為多見。本組舌下神經損傷發生率最高(18例，56.2%)。其次為迷走神經(12例，37.5%)和舌咽神經(9例，28.1%);其它顱神經損傷依次為三叉神經7例;副神經5例;視神經和面神經各2例;嗅神經、動眼神經和滑車神經各1例。RICN可以發生于放療后任何時間，但以3～7a為多。32例患者中隨訪28例，隨訪期0.5～12a，15例出現神經癥狀者，在10mo～6a內死亡，其中死于腫瘤7例，腦、神經損傷5例，鼻咽大出血2例，其它疾病1例?，F生存13例，出現神經癥狀后生存0.6～12a，其中7例病情趨于穩定，6例病情逐漸加重、神經損傷數增多。

2、討論

RICN的發生不僅僅是神經的直接損傷，還與神經周圍血管損傷及周圍組織纖維化引起的繼發性改變和免疫學原因有關^①。神經元細胞對輻射的耐受性較高，一般照射100Gy才能使細胞損傷。但神經膠質細胞改變對輻射耐受性不高，經大劑量照射可直接引起細胞變性、壞死及脫髓鞘。RICN以舌下神經損傷最常見，其次為迷走神經和舌咽神經。本組舌下神經損傷發生率最高(56.2%)。其次為迷走神經(37.5%)和舌咽神經(28.1%)，與文獻^②報道基本相同。舌下神經由舌下神經管出顱后，斜向外下經頸內動脈、舌咽和迷走神經后方，沿頸內動靜脈間下行，至下頜角處呈弓狀彎曲向前經下頜舌骨肌深面支配舌肌。迷走神經在頸動脈鞘內，頸內動靜脈之間的后方直行下降入胸，沿途分支支配咽喉肌，并分別在右鎖骨下動脈第一段和主動脈弓左前而發出兩側的喉返神經。舌咽神經出顱后位于頸內靜脈前外側，然后斜向前下，經頸內動靜脈之間，達莖突諸肌深面，鉤繞莖突咽肌下緣曲行向前進入舌底，支配咽縮肌和莖突咽肌。此三對顱神經共同經過的頸動脈鞘區包括在鼻咽癌放射治療的臨床靶區，舌咽和/或迷走神經損傷后出現咽反射和軟腭反射消失、病側軟腭上提障礙、進食易向鼻腔返流、飲水嗆咳、聲嘶、嚴重者吞咽和吸氣困難;舌下神經損傷出現患者舌肌萎縮、可見肌束顫動、伸舌時偏向患側，雙側損傷者伸舌無力、吞咽及言語困難^③。而且，RICN一旦發生，難以治愈，最終多因并發肺炎、惡病質死亡。RICN缺乏有效的治療手段，對必須行高劑量照射及再程放療的患者，要對患者及家屬講明征得他們的同意。對放療后患者采用終生隨訪制度，指導他們進行康復治療及功能鍛煉，及時治療各種并發癥，提高患者的生存質量。

【參考文獻】

[1] Yan WP,Chen LH,Xu ZX,et al. Etiological analysis of the sequelae of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma:a follow up study of 112 cases[J]. J First Mil Med Univ,2003,23(10):1002-1005.

[2] 魏寶清. 從鼻咽癌放療后顱神經放射損傷探討當前放療技術上的問題[J]. 中華放射腫瘤學雜志，1994，3(3):164-168.

[3] 楊云利，陸海杰，劉穎新，等. 鼻咽癌放射治療后顱神經損傷的臨床分析[J]. 實用癌癥雜志，2003,18(6):624-626.