【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性大出血時(shí)，采用改良式子宮背帶式縫合術(shù)的效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析我院23例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血病例采用改良式子宮背帶式縫合術(shù)患者的臨床資料，觀察止血效果。結(jié)果：23例治療后宮縮均好轉(zhuǎn)，出血停止。無1例因血液循環(huán)不良或再出血而再次手術(shù)或子宮切除，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：子宮背帶式縫合術(shù)具有簡單、止血迅速可靠、安全易行，明顯降低子宮切除的發(fā)生率且無并發(fā)癥發(fā)生，是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血行之有效的止血方法。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn) 術(shù)中出血 宮縮乏力 被帶式縫合

隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，術(shù)中出血也相應(yīng)增多。我們應(yīng)用子宮背帶式縫合術(shù)止血迅速可靠，安全易行，明顯降低子宮切除的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組收治剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血患者23例，平均年齡32.9歲(19～44歲)，妊娠周數(shù)38～41+3周。剖宮產(chǎn)術(shù)中均是在娩出胎盤時(shí)發(fā)生大出血，繼而子宮收縮乏力持續(xù)出血。經(jīng)子宮局部注射及靜滴縮宮素，雙手按摩子宮約5分鐘，胎盤剝離面滲血處8字縫扎，同時(shí)舌下含服卡孕栓，若無效，立即采用改良式子宮背帶縫合術(shù)。23例中有9例是在術(shù)中出血約500ml時(shí)出血已明顯減少。為預(yù)防術(shù)后遲發(fā)型宮縮乏力性再出血，我們預(yù)防性應(yīng)用此術(shù)，術(shù)后無再繼續(xù)出血，無腹痛等明顯不適，效果良好。

手術(shù)方法：將子宮托出腹腔，先試用兩手加壓估計(jì)被帶式縫合潛在成功的機(jī)會(huì)，加壓后若出血能控制，即行改良式子宮背帶式縫合術(shù)。縫合完成后由助手雙手縱向擠壓子宮，緩慢漸進(jìn)性拉緊鋒線的兩端后打結(jié)，使子宮縮小呈縱相壓縮狀，觀察無繼續(xù)出血或出血基本停止，縫合關(guān)閉子宮切口。

結(jié)果

23例剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力大出血患者，經(jīng)改良式背帶縫合術(shù)治療均有效，其中21例縫合完成后即止血，2例縫合完成后仍有少量活動(dòng)出血，持續(xù)30～60分鐘停止，無1例子宮血液循環(huán)不良或再出血而行剖腹探查或子宮切除。產(chǎn)后門診復(fù)查B超，子宮大小形態(tài)無異常，月經(jīng)復(fù)潮者無痛經(jīng)等不適，在術(shù)后10個(gè)月、1年分別因早孕行人流術(shù)者2例。

討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)，是解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥的主要手段。隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，術(shù)中出血也相應(yīng)增多。剖宮產(chǎn)較陰道分娩的出血量多1倍。出血是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。宮縮乏力致產(chǎn)后出血是產(chǎn)后出血中最常見的原因，占90%，是產(chǎn)后出血的高危因素。因其引起的出血常為暴發(fā)性，易發(fā)生失血性休克，來勢兇險(xiǎn)，危及產(chǎn)婦的生命。產(chǎn)后出血是胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量超過500ml。引起產(chǎn)后出血的原因大致分為宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙等，其中宮縮乏力最為常見。為了避免和減少各種不良情況的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測和護(hù)理，如加強(qiáng)心理護(hù)理，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，消除緊張、焦慮因素，可避免因緊張焦慮導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加誘發(fā)的繼發(fā)性宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。因此，要根據(jù)引起宮縮乏力致產(chǎn)后出血的原因作相應(yīng)處理，使產(chǎn)婦安全順利度過此階段。

背帶式縫合術(shù)是1993年英國Miltonkeynes醫(yī)院報(bào)道的一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫合方法，稱之為B-lynch縫合術(shù)^①?，F(xiàn)在被形象地稱之為背帶式縫合術(shù)。此縫合術(shù)原理：為減少盆腔動(dòng)脈壓，機(jī)械性縱向擠壓子宮平滑肌使宮壁的弓狀血管有效的被擠壓，血流明顯的減少減緩，局部加壓后易于使血流凝成血塊而止血。同時(shí)因血流減少子宮缺血刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血^②。

改良式子宮背帶縫合術(shù)是在B-lynch基礎(chǔ)上做如下改進(jìn)^③，將絡(luò)制腸線改成進(jìn)口可吸收線，線質(zhì)好，有韌性，打結(jié)牢固，我們醫(yī)院使用1-0號可吸收線，原來縫線是由子宮下段前壁繞過宮底直達(dá)子宮下段后壁，縫線游離于子宮表面，改良式縫合術(shù)是子宮前壁、宮底、后壁、各縫合1針，從而避免了縫線從子宮上滑脫及子宮收縮后形成圈套發(fā)生腸管嵌頓的可能，而且縫線均不穿透蛻膜層，更有利于縫線的吸收，避免發(fā)生感染。我們的經(jīng)驗(yàn)是，若術(shù)中見子宮偏小可不縫宮底處1針或?qū)m底前后壁的2針，術(shù)中可根據(jù)子宮的形態(tài)、大小靈活加減褥式縫合的針數(shù)，單側(cè)可逢1～3針不等，只要起到背帶在子宮收縮后不滑脫，防止腸管嵌頓和損傷即達(dá)到改良式子宮背帶縫合術(shù)的目的而又適當(dāng)減少了手術(shù)時(shí)間。本組病例中有7例是子宮單側(cè)只縫了1針，6例只縫了宮體前后壁的兩針，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓及損傷。

術(shù)前應(yīng)擠壓子宮充分估計(jì)止血成功的潛在機(jī)會(huì)，縫合前應(yīng)下推膀胱以免損傷膀胱，術(shù)中進(jìn)針不要靠宮頸邊緣太近以防損傷子宮及引起血腫，子宮前后壁進(jìn)針應(yīng)相對應(yīng)，若為前置胎盤病例則在子宮切緣下方進(jìn)針時(shí)，可適當(dāng)向下縫，以使胎盤附著處宮壁受擠壓而止血。術(shù)中一定要配合縮宮素的應(yīng)用，以保證子宮處于收縮狀態(tài)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用宮縮劑以鞏固療效。

相對于其他保守性止血方法，改良式子宮背帶縫合術(shù)具有操作簡單，手術(shù)時(shí)間短、止血迅速、可靠，損傷小，副作用小及保留子宮等優(yōu)點(diǎn)。本組資料證明了該術(shù)式對月經(jīng)恢復(fù)無影響，對再次妊娠無影響，并且無痛經(jīng)、子宮復(fù)舊好，未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓等并發(fā)癥。具有實(shí)用價(jià)值，值得推廣。臨床上我們的體會(huì)是應(yīng)用越早，效果越好，當(dāng)出血時(shí)間長，并發(fā)DIC、休克后成功率會(huì)降低，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后出現(xiàn)子宮收縮乏力引起出血>500ml和有出血傾向等高危因素存在的病例可預(yù)防性應(yīng)用此術(shù)，可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。另外，我們認(rèn)為若出現(xiàn)所有保守治療方法均無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)仍是不可缺少挽救生命的治療措施。

【參考文獻(xiàn)】

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