國家六部委(局、辦)聯合發文明確要求，2018年兩票制必須全國落實落地!器械耗材也要全面執行!

不要以為醫改辦撤了，醫藥兩票制就會停下;不要以為機構改革，兩票制實施標準就會降低;不要以為高值耗材兩票制喊了兩年沒動靜，就不會再有推進!

3月20日，國家衛計委官網刊出《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》(國衛體改發〔2018〕4號)。

該《通知》由國家衛計委、財政部、人社部、發改委、中醫藥管理局、醫改辦聯合印發，定下了2018年及以后深化醫改的重點領域和關鍵環節，全面強調落實到位!

這不但是進一步落實這兩年以來國辦出臺的有關醫改的幾份文件的精神，也是落實國務院總理今年3月5日在政府工作報告中提出的2018年工作建議，包括：深化公立醫院綜合改革，協調推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革，提高醫療衛生服務質量，下大力氣解決群眾看病就醫難題。

▍全面落實、落地藥品兩票制

通知提出，2018年，各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實落地。這表明，雖然機構改革了，機構重組了，醫改辦撤銷了，但各個企業、各級機構不要心存幻想，觀望不執行，仍然需要嚴格執行”落實落地。

通知提出，推進數據共享、違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認。這表明，2018年兩票制不單單是全面的落地執行，并且要嚴格處理違規行為，“數據共享、違法線索互聯”意味著企業靠投機取巧，擦邊球、踩線行為行不通了，“監管標準互通、處理結果互認”意味著，在一個地方出現違規，在其他地方也將受到牽連。

▍兩票制，國家高度重視，多次發文

兩票制，無疑是醫藥行業這兩年來的對企業直接影響非常重大的政策。自從2016年4月6日國務院常務會議提出實行兩票制以來，國務院先后多次提出推行藥品兩票制，比如：

2016年11月，《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》發布，就提出了“公立醫院藥品采購逐步實行兩票制”。

2017年1月9日，國務院 《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出，實施藥品采購“兩票制”改革，明確綜合醫改試點省(區、市)和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先推行藥品采購“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”。

2017年2月9日，國務院辦公廳《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》中進一步提出，要整頓藥品流通秩序，推進藥品流通體制改革，推行藥品購銷“兩票制”。

至此，兩票制火速推進。截止2017年10月底，全國所有省份均已提出了實施兩票制的時間表。

從此之后，落實落地成為關鍵。而剛剛六部門聯合發布的通知，就是一份要求落地落實的文件，并且特別突出了“推進數據共享、違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認”等，這不但是對主管機構提出的要求，同時也是將間接牽連到企業。

▍耗材兩票制也要推進，15市30縣先行

《通知》還提出，2018年，高值耗材逐步實行兩票制。

這也是繼9部委聯合印發的《2016年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作要點》中提出要在醫改試點省和試點城市實行耗材“兩票制”之后，國字號文件再次提出要實行耗材“兩票制”。

時隔近2年，國家再提耗材“兩票制”，且是以“國衛體改”的名義下發通知，這意味著耗材“兩票制”自今年起就要全國大范圍推開了。藥品之后，耗材“兩票制”板上釘釘!

結合《通知》內容“公立醫院綜合改革國家級示范城市、示范縣(市、區、旗)要加大改革力度，在重點領域和關鍵環節先行先試、率先突破。”，高值耗材“兩票制”的逐步推行，是要在醫改示范城市和示范縣先行實行的。

截至目前，國家一共公布了一批國家級示范城市名單、兩批國家級示范縣名單，共計有15市30縣。

▍醫療、醫保控費嚴控加碼

這幾年來，醫療控費一直是國家醫改中的重要改革措施，這包含了取消藥品加成、控制藥耗占比、通過醫保支付改革實現控費等主要方式。

其中，取消藥品加成已于去年9月底前全國全部實現，降低藥占比則一直在火熱推進中，各地為完成指標，紛紛制訂了“重點藥品監控目錄”，不但監控輔助用藥，還監控用量大的藥品和耗材，造成了諸多藥企壓力重重，部分“重磅藥品”銷售量較大幅度下滑。

而2018年，根據這份六部門發出的通知，控費一定還將繼續，嚴控一定不會放松。

在醫保支付這塊，通知文件正是貫徹落實國辦《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)“全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式”的具體措施。

文件提出，2018年國家統一確定100個以上的病種，指導各地推進實施。推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。國家醫療保障局目前已經成立，醫保改革統管醫保、藥價、招標等行業主管職能，必定將大大加速醫保支付改革的推進力度。

同時，通知在費用管控方面，也提出各省、地市、縣級在醫療費用增長控制指標，要將控費指標細化分解到每家醫院，不搞“一刀切”。并且，要求各地貧富差異設定控費目標，意思也很明白：看看自己的錢袋子，窮省不要和富裕地區比，沒錢就省著點花，狠狠控費吧。

▍醫改其他落實措施

此外，《通知》還提出，2018年全國各地需要推行以下重要醫改工作：

1、改革發展指標與財政補助、醫保支付、薪酬水平和績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。

2、繼續控制醫療費用的不合理增長，且44家“國家隊”的委局屬管大醫院也要納入控費范圍;

3、嚴厲打擊醫藥購銷領域商業賄賂行為，堅決糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風。

4、醫療服務價格調整與醫保支付、醫療控費、分級診療等政策的相互銜接。

5、高值耗材要探索實行打包收費，制定統一醫療服務價格;實行高值醫用耗材集中采購。

以上改革，也都將直接或間接對醫藥企業產生影響。

附：關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委、財政廳(局)、發展改革委、人力資源社會保障廳(局)、中醫藥管理局、醫改辦：

公立醫院綜合改革是保障和改善民生的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革的重中之重。目前，公立醫院已全面推開綜合改革，全部取消藥品加成，逐步建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，取得了重大階段性成效。但公立醫院綜合改革是一項復雜的系統工程，涉及深刻的利益調整，仍面臨一些困難和挑戰，特別是公立醫院運行新機制需要鞏固完善，“三醫”聯動改革有待加強，重點領域和關鍵環節改革亟需深化，醫務人員積極性有待進一步調動。為全面貫徹落實黨的十九大精神，堅持以人民健康為中心、以問題為導向，全面取消以藥補醫，健全現代醫院管理制度，現就鞏固改革成果、持續深化改革有關工作通知如下：

一、鞏固完善公立醫院補償新機制

各地要對全部取消藥品加成進行階段性總結評估，對公立醫院運行情況進行全面深入分析，檢驗改革成效是否符合預期，將改革效果“驗明白”。對公立醫院取消藥品加成減少的合理收入，要嚴格按照當地公立醫院綜合改革實施方案確定的補償途徑和比例執行，實現新舊機制平穩轉換，確保公立醫院良性運行。對照方案確定的各項改革政策，落實不到位的地區要查找原因、精準施策、限期整改。2018年4月底前，各地要將總結評估報告和整改措施報國務院醫改辦。2018年8月底前，整改措施要落實到位。

為鞏固破除以藥補醫成果，中央財政在2018—2020年繼續安排資金支持縣級和城市公立醫院綜合改革。持續開展公立醫院綜合改革效果評價考核工作，根據考核結果分配公立醫院綜合改革專項補助資金，向人口大縣和國家級貧困縣傾斜，對真抓實干、改革成效明顯的地方予以獎勵補助，對改革進展滯后的地方扣減補助資金。各地在分配補助資金時，要將公立醫院相關評價考核指標完成情況作為重要依據。地方各級財政要繼續加大對公立醫院綜合改革的支持力度。

二、全面落實醫療服務體系規劃

各地要嚴格按照醫療服務體系規劃和資源配置標準，合理布局公立醫院的數量和規模，增強規劃的剛性約束，建立優質高效、上下貫通的整合型醫療服務體系，推動分級診療制度建設。各級各類公立醫院要嚴格按照功能定位提供服務，將落實功能定位、體現公益性改革發展指標與財政補助、醫保支付、薪酬水平和績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。公立醫院的設置和改擴建、病床規模的擴大、大型醫療設備的購置等，無論何種資金渠道，必須按照區域衛生規劃的要求和程序，嚴格審批，規范管理，強化問責。

三、健全現代醫院管理制度

貫徹落實國辦《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號)，2018年7月底前各省份制定具體實施方案。切實加強公立醫院黨的領導和黨的建設，確保公立醫院改革發展正確方向。以建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和健全決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制為目標，著力落實好政府對公立醫院的舉辦、監管權責清單和公立醫院經營管理自主權清單。2018年，國家衛生計生委和國家中醫藥管理局屬管醫院以及全國20%的二級以上公立醫院、10%的社會辦非營利性醫院完成章程制定工作。建立以公益性為導向的公立醫院考核評價機制，加強醫療服務質量和安全監管。嚴厲打擊醫藥購銷領域商業賄賂行為，堅決糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風。

四、全面落實政府投入責任

各級政府要全面落實對符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費。落實對中醫院(民族醫院)、傳染病院、精神病院、職業病防治院、婦產醫院、兒童醫院以及康復醫院等專科醫院的投入傾斜政策。

五、持續控制醫療費用不合理增長

2018年，繼續控制醫療費用不合理增長，逐步實現醫療費用增長與國民經濟

發展相協調。各地要根據近年來省、地市、縣級經濟社會發展情況和醫療費用增長情況，科學設定年度醫療費用增長控制指標，逐級分解到各地市、縣(市、區、師)，不搞“一刀切”;要結合各級各類公立醫院功能定位、提供服務情況和建立分級診療制度要求，將控費指標細化分解到每家醫院，不搞“一刀切”。國家衛生計生委和國家中醫藥管理局屬管醫院納入屬地醫療費用控制范圍。

六、持續深化重點領域和關鍵環節改革

繼續落實國辦《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)和國辦《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)，進一步增強改革的系統性、整體性、協同性。2018年，全國公立醫院藥占比(不含中藥飲片)、百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料費用總體較上年持續下降，醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占醫療收入的比例總體較上年持續上升。

(一)深化醫療服務價格改革。認真落實醫療服務價格改革政策，在前期取消藥品加成并同步調整醫療服務價格基礎上，通過規范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，進一步優化調整醫療服務價格，并做好與醫保支付、醫療控費、分級診療等政策的相互銜接，保證醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加。

到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關系。深化醫療服務定價方式改革，進一步擴大按病種收費、按服務單元收費范圍和數量。優化規范現有醫療服務價格項目，加快審核新增醫療服務價格項目，促進醫療新技術研發應用。對質量差異小、價格相近的同種高值醫用耗材，探索實行納入醫療服務打包收費，制定統一的醫療服務價格。

(二)扎實推進醫保支付方式改革。貫徹落實《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)，建立并不斷完善符合國情和醫療服務特點的醫保支付體系。全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫保支付方式，2018年國家統一確定100個以上的病種，指導各地推進實施。推進按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高公立醫院自我管理、控制成本的積極性。

(三)持續深化藥品耗材領域改革。貫徹落實改革完善藥品生產流通使用政策，實行藥品分類采購，鼓勵跨區域和專科醫院聯合采購。2018年，各省份要將藥品購銷“兩票制”方案落實落地，推進數據共享、違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認。實行高值醫用耗材分類集中采購，逐步推行高值醫用耗材購銷“兩票制”。建立健全短缺藥品供應保障體系和機制，更好滿足臨床合理用藥需求。

(四)擴大公立醫院薪酬制度改革試點。按照人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》(人社部發〔2017〕10號)和《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》(人社部發〔2017〕92號)要求，積極做好試點工作，為探索建立適應我國醫療行業特點、體現以知識價值為導向的公立醫院薪酬制度，調動醫務人員的積極性、主動性、創造性，推動公立醫院事業發展奠定基礎。

七、全面開展便民惠民服務

2018—2020年實施新一輪改善醫療服務行動計劃，持續增強群眾就醫獲得感。加快推廣預約診療、遠程醫療、日間手術、日間化療等醫療服務模式，提高醫療服務效率。推進胸痛中心、卒中中心、創傷中心等多學科聯合診療模式建設，暢通院前院內急診綠色通道。繼續開展中醫診療模式創新工作，優化中醫藥服務。充分利用信息化手段，推進檢查檢驗結果查詢、推送與互認，開展移動支付、出院患者床旁結算、門診患者診間結算等服務，使患者就醫更加方便、快捷。依托區域全民健康信息平臺，發揮互聯網、大數據、人工智能等信息技術作用，打通醫療機構之間的信息通道，實現就診卡和診療信息共享，在醫聯體內形成一體化的醫療服務，讓信息多跑路、病人少跑腿。

八、加強示范引領

公立醫院綜合改革國家級示范城市、示范縣(市、區、旗)要加大改革力度，在重點領域和關鍵環節先行先試、率先突破。確定若干現代醫院管理制度示范醫院，以點帶面推動現代醫院管理制度建設。各地要積極開展省級示范工作，加大對國家級、省級示范地區和醫院的支持力度。根據公立醫院綜合改革效果評價考核結果，建立示范退出機制，對改革進展緩慢或工作停滯不前的示范地區和醫院限期整改，整改不到位的撤銷其示范資格。

國家衛生計生委 財政部

國家發展改革委 人力資源社會保障部

國家中醫藥管理局 國務院醫改辦

2018年3月5日

【來源：賽柏藍】