引 言

探索醫師多點執業，被視作新醫改方案中的亮點。

醫療資源、特別是優質醫療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫生作為核心資源，更不例外。

新醫改直指這一痛點——其根源是中國醫生依附于醫院，而不是屬于全社會。醫術高明的醫生禁錮在大大小小的“單位”里，醫療行政化的傾向使得資源畸形配置;醫生從屬于醫院，既不能作為一種核心資源而受到重視和栽培，也無從充分體現價值，靠“走穴”等灰色地帶牟利的現象并不少見，更難以談及創新;而當醫生牢牢依附于醫院，猶如被捆上戰車，在“潛規則”面前絕難獨善其身。

新醫改方案的出臺，帶來了解放醫生的曙光，多點執業合法化的新規定，將使醫生合法地獲得體面的收入，而不用借助紅包和大處方的黑色或灰色路徑。

當然，這還只是一個開始。對于當前醫療行政化以及醫生人身依附關系問題的解決，仍有諸多障礙需要掃除。

醫生解放了，同時獲得解放的，一定不僅僅是醫生。

中國醫生需要怎樣的解放?

多點執業主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發展和合理流動問題，解決醫療資源分配不均的問題

《望東方周刊》記者肖強 | 北京報道

“醫改要成功，必須獲得600萬醫務人員的真心支持。”一開始，北京協和醫院過敏反應科主任尹佳就拋出了自己的觀點。

一同接受本刊記者采訪的五位協和醫院的專家，對此深表認同。

“把患者跟醫生搞成對立面，這就過了，我們不是敵人，我們是合作伙伴。” 協和醫院麻醉科主任黃宇光說。

窮醫生富醫生

72歲的協和名醫羅愛倫近來心里不是太痛快。

為了給年輕醫生發展空間，2000年，羅愛倫主動辭掉了麻醉科主任一職。2008年7月，她又主動辦理了退休手續。“你想不到吧，我做了48年醫生，退休工資才3140塊，加上補貼不到4000。”

羅愛倫給本刊記者講了一個協和醫院感染內科老主任李邦奇的故事：幾年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院費，最后還是他們一幫協和老教授瞞著他湊齊了幾萬元住院費。

據羅愛倫所知，她在香港行醫的一個朋友在美國、上海、香港都有房子，退休后每月還有18萬港幣退休金。“人家看見我們就像看見窮光蛋一樣。”

“為什么一些醫生不顧尊嚴地要去拿紅包?因為他收入低。美國的麻醉護士年薪8萬美元，麻醉大夫年薪25萬～30萬美元，所以你給他紅包是侮辱他。如果是少數人拿紅包，那該批他，如果80%～90%的醫生都靠拿灰色收入來維持一個比較好的生活，那就需要政府在制定政策上給予關注了。”黃宇光說。

尹佳介紹，協和醫生不能拿藥品加價回扣，像她這樣在職的主任醫師，基本工資2000多元，加上獎金每月能拿到8000元左右。如果休假，則拿基本工資。

“有人說，你跟普通老百姓比比，我說那你知道培養一個醫生要花多少錢?除了中小學，你需要花10～15年才能成為一個入門的醫生。真正要比較成熟，一般也就30多歲了。醫院是個知識密集型的單位，我們醫院年輕的住院醫生都是博士以上，護士都是本科。但我們幾乎都是超負荷工作。我有次問飛行員，為什么你們工資那么高，他說是為了安全，就是要讓飛行員腦子里只考慮飛行。其實醫生也一樣呀，為什么不能給他高薪，讓他腦子里只考慮看病呢?”協和醫院呼吸內科副主任許文兵說。

與北京市第六醫院相比，協和醫生的收入算是高的了。

北京市第六醫院是一家二級醫院。該院副院長危天倪向本刊介紹，該院醫護人員的平均年薪是5萬元左右，最低為3萬元。作為副院長，她的年薪5.5萬元。

由于收入問題，一二級醫院和社區醫院近年來醫務人員的流失相當嚴重。

第六醫院每年招聘約20名大學生，幾年之后，流失率達30%～40%。“有去藥廠賣藥的，收入是醫生的四五倍到十倍;有去醫療器械廠家的;有去保險公司的;還有調到更好的醫院去的;也有考研走了的。”危天倪說。

危天倪透露，第六醫院的兒科和精神科醫生奇缺，因為這兩個科風險太大，待遇太低。即便以藥養醫，兒科的用藥很少，也沒有那么多檢查、治療，所以根本養不起。“我們原來的兒科，僅主任醫師、副主任醫師就有四五個，有一個病房，到現在就一個門診，醫生就剩四五個了。”

“我們那時候學醫的大多數都是干部子弟，羅教授他們那撥都是書香門第，有錢人家的孩子，現在的醫學生都是窮人家的孩子，家里條件好的都愿意學金融。”尹佳說。

現場接受本刊集體采訪的協和專家，沒有一個專家的子女是學醫的。

在一份呈給中央領導的報告中，尹佳寫道：“2001年至2006年，我國鄉村醫生人數減少了30萬，北京一些遠郊區縣已出現‘有室無醫’的情況，約66.7%的村衛生室只有1名村醫，人數多于3人的村衛生室僅有12.5%。”

醫生是不是全能的

“我根本不認可看病難。看病難嗎?到大醫院和知名專家那里看病是難的，但你到社區醫院，想看哪個專家看哪個。”協和醫院急診科副主任王仲說，看病難的實質是醫療資源分布不均。

危天倪介紹，她所在的北京市第六醫院醫療水平能達到三級乙等，但病人還是愿意去大醫院，第六醫院目前的就診量的確不飽和。

接受本刊采訪的醫生幾乎都認為，造成醫療資源分布不均的一個根本原因是，中國的醫生是依附于醫院，而不是屬于全社會的。

“開個玩笑，本來你在火車上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原來的政策，你去救人沒準算是非法行醫，因為你在火車上沒有行醫執照。” 許文兵說。

北京天壇醫院副院長王擁軍介紹說，醫科畢業生進入醫院是住院醫師，5年以后晉升到主治醫師，再過5年根據考核晉升為副主任醫師，然后再晉升為主任醫師，一共四級。中國醫生評職稱工作年限是一個基本條件，也考外語，“這是很怪的，不會外語不能當大夫。”也有群眾評議，升高級大夫要參加答辯，還有筆試，有些還需要發表的論文。“有些論文的規定太死板，比如一個縣醫院的大夫，你何必讓他寫什么論文呢?”

“我們現在要求醫生是全能的，臨床上要什么病都能看，還要負責教學，還要寫論文，但國外的醫生有兩種選擇：一種是一輩子不寫文章，做一個很好的臨床醫生;一種是做科研。”許文兵說。

“醫學是經驗學科，是晚熟學科，要求每個醫生都寫能發表的論文是很難的。” 羅愛倫說，“林巧稚、張孝騫等大名醫都沒有寫過一本書。”

“為我所用，不為我所有”

醫生依附于醫院的結果是，“同一個級別的醫生、不同醫院的醫生水平差距很大，沒準某個縣醫院的主任醫師還不如我們這里的一個住院醫師呢，光看職稱怎么能衡量一個醫生的真實水平?如果醫生變成了自由職業者，職稱其實沒有太大用處。美國的醫生是沒有職稱的，我聘不聘你是根據你的本事。”王擁軍說。

危天倪介紹，這些年來，北京市第六醫院其實一直在從協和醫院、人民醫院、腫瘤醫院聘請客座教授。醫院每個月給客座教授2000元勞務費，后者每月來第六醫院兩次，查房、會診、講課。 危天倪說，從管理者角度出發，她希望這些專家“為我所用，不為我所有”。

“世界上絕大多數國家的醫生都是自由職業者。新醫改允許醫生多點執業，這是走上了正確的軌道。美國的醫院就是個空架子，醫院要聘用我當神經科主任，這個隊伍就是我組建，我跟醫院之間就是個合同關系。有合同法來規范，醫院也省去很多人事問題和離退休負擔。”王擁軍說。

美國是由醫生行業協會評定醫生資質，考過一個試取得一個資質。另外，在協會里，醫生的每一次醫療事故都有記錄，保險公司卡得特別緊，而這些記錄都是聯網的。

“美國規定，醫院要聘大夫，大夫的醫療責任險一半是由醫院付，有的醫院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，這個醫生就不好找工作。所以醫生的水平不應該由醫院來評估，而應該由第三方行業協會來評估。”

在王擁軍看來，在目前的管理體制下，多點執業面臨的第一個問題是中國醫生不是社會化的，而是掛在一個醫療機構。“比如，我現在是天壇醫院神經科大夫，換另一家醫院行醫我就是非法的。在執業社會化前，多點執業不能改變醫生對醫院的依附關系，因為你的人事檔案還放在醫院，社保還在醫院。”

“多點執業當然會增加管理難度，但好處遠遠大于壞處：一是對患者好，患者在其他場合見到名醫就會多一些。二是對醫生也好。比如，在美國，有些醫生在公立醫院掛個名，年薪才1美元，主要在外面執業。不掛名他不能當教授。私立醫院診所是他自己的。三是對公立醫院也有好處。比如，衛生部推崇的三博腦科醫院，就是我們醫院出去的三個博士開的。他們是我們這里優秀的業務骨干，因為你不允許多點執業，他就只能出去。”王擁軍說。

“多點執業是醫生增收的一個渠道嗎?”本刊記者向多名受訪醫生發問，但得到的回答卻不盡相同，醫生們的意見可以歸結為：如果技術性服務的收費可以順利上調，政府的補貼也能到位，多點執業就會改善醫生的待遇，反之他們的待遇則會減少。

“多點執業主要不是解決收入問題，而是解決人才的充分利用、健康發展和合理流動問題，解決醫療資源分配不均的問題。” 危天倪說。

我們需要的是給政策，而不是給錢

新醫改提倡醫藥分家，醫改后，醫院可以提高技術性服務收費標準，這意味著以藥養醫將成歷史。

王擁軍向本刊介紹，此前，醫院的收入來源很大一部分是藥品加價，歷來的政策都是中藥加價25%、西藥加價15%。醫院管理者并不愿意以藥養醫，因為這樣“給人感覺院長像商人”。因此，醫藥分家對緩解醫患矛盾是件好事。

“我們現在執行的還是上世紀90年代的價格體系，醫院不堪重負。比如，我們醫院的神經外科的服務中，每臺手術都會賠1100多元，這是因為技術進步了：過去用裸眼做手術，現在用顯微鏡;過去用止血鉗，現在用止血海綿;過去開顱用鋸，現在用銑床。這就會造成技術越好的醫院成本越高，因為收費是一樣的，所以就虧本。” 王擁軍很贊成提高醫生的技術服務收費。

對此，北大人民醫院院長王杉卻感到難度較大。“現在任何一種公共產品的價格調整都是要聽證的，大家都在喊貴呢，你能提上去嗎?”

況且，提高技術性服務收費不可能彌補醫院因藥品加價銷售產生的損失，因此，在新醫改中，政府承諾，將加大財政補貼，用于醫院大型基建、設備購置、學科發展及其他政策性虧損時。這一點，一些醫院管理者和醫生還有些擔憂。

王擁軍介紹，天壇醫院2008年政府給了7000多萬元補貼，醫院實際支出8個多億。所以他擔心，“即使國家一次性把8700億元投進去，也不一定能馬上解決看病貴、看病難的問題。東部很多地方會容易一些，西部財政很困難，是否有能力大面積補貼醫院呢?取消藥品加價如果和其他的補償機制不同步，醫院是支撐不下去的，因為目前大多數醫院是不贏利的。所以，政府在改革中把時間做成無縫連接是關鍵。”

王擁軍認為，需要厘清什么是基本醫療，什么是非基本醫療。“國家承擔基本醫療補貼，非基本醫療就由市場自身來解決，特殊醫療服務應該由利益相關方去協商解決。”

“政府不可能完全補貼醫院的虧損，因此應該允許醫院用高端醫療服務掙的錢來補貼普通醫療服務的虧損。不要一味限制高端醫療，因為社會上確實有這個需求。政府可以給一個限制，比如協和醫院每年需要完成多少普通醫療服務，每個醫生也給個任務，任務之外的高端醫療，你不用去管他。”尹佳說，“大家都希望過好日子，但好日子不能指望通過國家給高工資來實現。”

“原來是以藥養醫，現在要斷掉這條線，但還需要把醫務工作者的手腳放開。而我們醫務工作者不需要別人同情，我們需要的是給政策，而不是給錢。”黃宇光說。■