【摘要】牙齒外傷包括牙體硬組織損傷、牙髓組織損傷和牙周組織損傷。牙髓組織損傷可存在于牙齒折斷、牙齒移位和牙齒全脫臼。外傷后，牙髓組織的轉歸可分為牙髓存活、髓腔鈣化、牙髓壞死。7～15歲是兒童恒牙外傷的高發(fā)年齡，此時其牙齒尚處于生長發(fā)育中，牙外傷的治療和預后遠比成人復雜。本文針對年輕恒牙的特點，提出外傷后牙髓損傷判斷和處置的對策。

【關鍵詞】牙齒外傷;年輕恒牙;牙髓損傷

牙齒外傷是僅次于齲病造成兒童恒牙永久性缺損和缺失的第二大疾患。7～15歲是恒牙外傷的高發(fā)年齡，此時其牙齒還處于生長發(fā)育中，外傷后的治療和預后評估遠比成人復雜。牙齒外傷的形式和程度具有多樣性和復雜性，為了描述牙齒外傷的臨床表現(xiàn)和預后關系，目前國際上有超過50種的牙外傷分類標準。Andreasen分類法^①是以世界衛(wèi)生組織牙外傷分類標準^②為依據(jù)衍生而來，因其全面性和科學性被廣泛認可，在世界范圍內應用最為廣泛，在文獻中的采用頻率最高，采用頻率占所有分類法的32%^③。我國《兒童口腔醫(yī)學》教科書所介紹的是李宏毅分類法^④。各分類標準間的不一致導致了研究數(shù)據(jù)間的差異，常引起臨床醫(yī)師的困惑。牙齒外傷包括牙體硬組織損傷、牙髓組織損傷和牙周組織損傷。牙髓組織損傷可存在于牙齒折斷、牙齒移位和牙齒全脫臼。外傷后，牙髓組織的轉歸可分為牙髓存活、髓腔鈣化、牙髓壞死。牙髓存活表現(xiàn)為牙冠顏色正常，牙髓有正常感覺，X線片上髓腔和根尖周影像無異常。牙髓壞死表現(xiàn)為牙冠變色，牙髓感覺喪失，X線片上根尖周可存在低密度影像。髓腔鈣化表現(xiàn)為牙冠顏色正常或輕度變色，X線片上部分或全部髓腔鈣化，根管影像不可見。

1、牙齒外傷中牙髓組織損傷的風險性

兒童牙齒外傷后，牙髓組織的轉歸與以下因素有關：1)外傷本身的沖擊力對牙髓組織的損傷，包括因牙齒折斷導致的直接牙髓暴露，因牙齒震蕩和移位造成的根尖血管扭曲、拉伸或斷裂。損傷程度較輕時，牙髓充血、牙髓血流減少和減速也會導致牙髓組織的壞死。牙髓壞死通常出現(xiàn)在牙齒外傷后3個月左右^⑤。牙冠折斷類損傷的牙髓預后要好于脫出性損傷，這是由于牙冠的折斷過程吸收了大部分外力，從而對牙周組織及牙髓組織造成的創(chuàng)傷大大減小，牙髓預后較好;而對于未發(fā)生牙冠折斷的損傷，所有外力都作用于牙周組織，對牙髓預后不利。牙外傷種類與牙髓損傷風險的關系見表1。2)外傷后外界不良刺激對牙髓組織的損傷，如長時間的牙本質外露、咬合創(chuàng)傷等。3)外傷牙的自身情況，如牙齒發(fā)育程度、個體差異等。臨床上，應結合上述因素，綜合評價外傷后牙髓組織受損的風險和程度，制定合理的治療方案。

一般來說，所有醫(yī)師都會發(fā)現(xiàn)和處理直接露髓，但在牙齒折斷未露髓和牙齒移位時，牙髓組織損傷的風險會被臨床醫(yī)師忽略。非直接露髓冠折牙也存在牙髓損傷的風險。北京大學口腔醫(yī)院對2000年1月1日—2006年12月31日在兒童口腔科注冊的恒牙外傷系統(tǒng)病歷中觀察期在6個月及以上的415顆未露髓冠折牙進行回顧性研究發(fā)現(xiàn),單純釉質折斷的46顆患牙中，牙髓壞死發(fā)生率為8.7%，髓腔鈣化發(fā)生率為2.2%，牙髓存活發(fā)生率為89.1%;單純牙本質折斷的275顆患牙中，牙髓壞死發(fā)生率為25.1%，髓腔鈣化發(fā)生率為0.4%，牙髓存活發(fā)生率為74.5%。Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，牙根發(fā)育情況和外傷類型與牙髓組織預后有顯著相關性，牙根發(fā)育成熟的牙齒發(fā)生牙髓壞死的危險性是牙根未發(fā)育成熟牙齒的2.8倍，牙本質折斷牙發(fā)生牙髓壞死的危險性是釉質折斷牙的7.1倍^⑥。

牙齒的移位也會造成牙髓組織的損傷。北京大學口腔醫(yī)院對238顆脫出性損傷牙齒研究表明，牙髓壞死發(fā)生率為16.0%，髓腔鈣化發(fā)生率為2.1%，牙髓存活發(fā)生率為81.9%。5種脫出性損傷中，挫入移位牙的牙髓壞死發(fā)生率最高(66.7%)，其次為側方移位(30%)，牙震蕩最低(5.4%)。牙髓壞死多出現(xiàn)在外傷后3個月內(76.3%)。5例髓腔鈣化均發(fā)生在牙根未發(fā)育成熟的牙齒中，3例發(fā)生在不全脫位，2例發(fā)生在部分脫出。Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，牙根發(fā)育情況、是否有移位、患者年齡與牙髓壞死的發(fā)生具有顯著相關性。牙根發(fā)育成熟的牙齒發(fā)生牙髓壞死的可能性是牙根尚未發(fā)育成熟牙齒的5.8倍;存在移位(部分脫出、側方移位和挫入移位)的牙齒發(fā)生牙髓壞死的可能性是沒有移位牙齒的5.5倍;患者年齡每增加1歲，其發(fā)生牙髓壞死的可能性便增加1.2倍^⑦。

2、外傷后牙髓組織狀態(tài)的判斷

外傷后，牙髓組織狀態(tài)的判斷包括兩部分：1)外傷即刻牙髓狀況的判斷;2)外傷牙愈合過程中牙髓狀況的判斷。牙外傷即刻時，血管受損，會出現(xiàn)牙髓休克、牙髓血管變形、牙髓血管斷裂，同時受到細菌及其毒素的不良刺激。一般來說，越是年輕的牙齒，越能抵抗牙髓的損傷。外傷牙愈合過程中，咬合創(chuàng)傷可造成牙髓血管的進一步損傷，同時牙本質和牙髓外露后會受到細菌及其毒素、物理(如過大的溫度變化等)及化學因素等的刺激。隨著牙齒的發(fā)育，牙髓會出現(xiàn)變性、壞死。

在臨床上通過詢問病史和臨床檢查來判斷牙髓的狀態(tài)。應向患兒及家長或陪伴來院者詳細了解患兒的年齡，外傷的原因和經(jīng)過、時間、地點，以及受傷狀況等。同時詢問受傷后做過何種處理，確認全身狀態(tài)，并了解記錄患兒有無自發(fā)痛、冷熱刺激痛、咀嚼痛等自覺癥狀。臨床檢查應包括視診、叩診、牙齒動度、牙髓感覺測驗、X線片檢查等。在牙外傷即刻和牙外傷愈合過程中，檢查的側重點各有所不同。

牙外傷即刻檢查中，應著重檢查：1)牙齒的完整性和變色，如有折斷，應確認折斷的部位、范圍、程度和有無露髓;2)牙齒的位置有無改變，如有改變，應確認牙齒移動的方向和程度、是否伴發(fā)牙槽骨骨折、牙周組織損傷和咬合創(chuàng)傷等;3)牙齒的動度、對叩診的反應;4)X線片檢查應主要觀察牙根有無折斷、牙周間隙有無改變、是否存在牙槽骨折斷等，并觀察牙根發(fā)育情況。有時，牙髓感覺測驗也被納入檢查項目，值得注意的是，牙髓電感覺測驗并不適合牙根尚未發(fā)育完成的年輕恒牙。另外,由于牙外傷即刻時可能存在牙髓休克狀態(tài)，此時牙髓感覺測驗無反應，并不能判斷為牙髓壞死;同時患兒情緒不穩(wěn)定，可能會影響對牙髓感覺測驗的反應。

外傷牙愈合過程中，應著重檢查：1)牙齒修復體是否完整，以便及時發(fā)現(xiàn)微滲漏;2)牙齒是否有變色，如有應分析牙變色的原因;3)牙齒的動度、對叩診的反應;4)牙髓感覺測驗;5)檢查咬合，特別是正中時是否存在咬合創(chuàng)傷;6)X線片檢查應對比外傷即刻片，觀察外傷即刻片中存在的病理性改變的轉歸，以及是否出現(xiàn)新的病變和牙根繼續(xù)發(fā)育的情況。一般來說，臨床醫(yī)生常對根尖周低密度影像、根內外吸收等情況保持高度警惕，不易漏診，但是易忽略根管內密度異常增高和髓腔異常變窄等髓腔鈣化的表現(xiàn)。

單獨牙髓感覺喪失、牙冠變色或根尖區(qū)低密度影像并不足以診斷為牙髓壞死，只有在牙髓感覺喪失的同時，伴有牙冠變色或根尖區(qū)低密度影像中的一項才能確認牙髓壞死的存在^⑧。亦有研究發(fā)現(xiàn)即

便上述3種癥狀(牙冠變色、牙髓感覺喪失、根尖區(qū)低密度影像)同時存在，其牙髓組織仍可能具有修復的潛能^⑨。臨床實踐中，可能會將部分本可以恢復牙髓活力的牙齒誤判為牙髓壞死而進行了牙髓治療。Andreasen^⑨指出，9%～14%的牙齒雖然在臨床和影像學上都有發(fā)生牙髓壞死的證據(jù)，但組織學檢查卻顯示其仍有愈合的可能，這提示傳統(tǒng)的牙髓檢查方法在牙外傷后牙髓壞死的診斷上存在不確定性，因此，在臨床中對于出現(xiàn)了牙髓癥狀的年輕恒牙，可以適當延長觀察時間。近年來，由于激光多普勒血流儀(laserdopplerflowmetry，LDF)等新檢查手段的應用，使得客觀地評價牙髓狀態(tài)成為可能，可幫助提高臨床診斷水平^⑩。

髓腔鈣化傾向于出現(xiàn)在根尖孔開放且牙髓組織受中等程度損傷的牙齒中(不全脫位、部分脫出、側方移位等)^⑾⒀，在外傷后1年左右可以通過X線片判斷。髓腔鈣化時，臨床上表現(xiàn)為牙冠變黃、不透明，X線片上可見髓腔和根管影像明顯縮窄，直至髓腔和根管影像均不可見^⑾。Andreasen^⒀認為，髓腔鈣化的發(fā)生與牙髓血運系統(tǒng)有關，也可能是牙髓內神經(jīng)系統(tǒng)重新分布造成的。對髓腔鈣化的預后，學者存在較大分歧，有學者^⑾認為髓腔鈣化發(fā)展為牙髓壞死或根尖病變發(fā)生率僅為1%，亦有學者^⒀⒁認為其發(fā)生率為7%～13%。國內研究中髓腔鈣化的檢出率較低，為2%左右^⑥⑦，這可能是由于所采用的X線片為普通偏角投照，非定位器下的平行光投照片，未采取精確測量X線片上髓腔寬度和密度的方法，對髓腔鈣化僅是常規(guī)讀片法判斷，因此敏感性較低。

3、外傷后年輕恒牙的牙髓治療

外傷后年輕恒牙的治療根據(jù)外傷狀況的不同而采取不同的治療方法：1)牙髓未暴露時，可通過保護暴露的牙本質或者采用間接蓋髓術進行治療;2)牙髓暴露時，可采用直接蓋髓術、冠髓切斷術、根尖誘導成形術或根管治療術等方法。保護暴露的牙本質、間接蓋髓術、直接蓋髓術、冠髓切斷術的目的是避免外傷后外界不良刺激對牙根的形成造成影響，以使牙根按生理方式形成。根尖誘導成形術主要用于外傷即刻血管損傷加外傷后受到外界不良刺激形成慢性根尖周炎的情況下，此時牙根可能按非生理方式形成。根管治療術主要用于牙根已經(jīng)形成的外傷露髓牙。

一般來說，直接蓋髓術和冠髓切斷術后，由于根管壁的厚度可繼續(xù)增加，術后基本不會出現(xiàn)繼發(fā)性根折。而非常年輕的、根尖為大喇叭口狀的牙齒，在施行了根尖誘導成形術后，根管壁的厚度不能再增加，隨著兒童口頜系統(tǒng)的發(fā)育，咬合力增加，薄弱的根管壁不堪重負，可出現(xiàn)繼發(fā)性根折，造成多年的治療失敗。因此，預防外傷后繼發(fā)性根折的有效方法是在可能的情況下盡可能多地保留活髓。

需要指出的是，保護暴露的牙本質斷面，對患牙施行間接蓋髓術、直接蓋髓術和冠髓切斷術的目的是保護牙髓組織免受外界不良刺激(細菌及其毒素、理化刺激等)的影響，保存活髓，使牙根能夠正常發(fā)育。但這些治療對外傷即刻造成的血管損傷無幫助，治療后仍需密切觀察牙髓組織的轉歸。由此可見，在嚴重的牙齒移位，特別是垂直方向的牙齒移位時，這些治療失敗的可能性較大。

全脫臼年輕恒牙施行再植術后的牙髓處理常難以選擇，一方面希望保存活髓使牙根繼續(xù)發(fā)育，同時提高再植術的成功率;另一方面，由于全脫臼牙齒的牙髓血管完全斷裂，再植后牙髓成活的機會很小，一味地保留牙髓可能會造成根尖周組織感染，引發(fā)牙根內外吸收，導致再植術失敗。牙根未發(fā)育完成的全脫位牙若能夠迅速再植，其血管存在再生成的機會。一般來說，牙根發(fā)育在NOLLAⅦ~Ⅷ以上時，建議實施根尖誘導成形術;對更加年輕的恒牙可試保留牙髓，密切觀察牙髓的活力。Andreasen等^⒂研究發(fā)現(xiàn)，牙髓的長度與牙髓愈合高度相關，牙髓的長度越短(<17mm)，牙髓愈合的機會就越大。但也有學者認為，血管再生的過程可能會由于炎癥感染而終止，血管需要再生的長度越長，其發(fā)生感染的機率就越大^⒃。要注意的是，非常年輕的、根尖為大喇叭口狀的牙齒，由于其髓腔的傳導性好，溫度感覺測驗有可能會出現(xiàn)假陽性。為避免延誤治療時機，應結合X線片檢查，綜合判斷牙髓組織的狀態(tài)，此時，激光多普勒血流儀檢查會提供可靠的客觀依據(jù)。

牙根內外吸收、根尖囊腫(肉芽腫)、外傷后繼發(fā)性根折是牙齒外傷遠期治療失敗的主要原因。盡管牙髓摘除術是牙根內吸收的有效治療手段，但早期的牙根內吸收不易被發(fā)現(xiàn)，X線片發(fā)現(xiàn)的根內吸收在治療中常會發(fā)現(xiàn)吸收已穿透根管壁與牙周組織相通，因此，治療根內吸收的方法是用Ca(OH)2或無機三氧化聚合物(mineraltrioxideaggregate，MTA)等藥物充填根管，從而達到封閉穿孔的目的。盡管Ca(OH)2和MTA被認為是治療根管外吸收的首選藥物，但到目前為止根管外吸收還沒有有效的治療手段，所以，根管外吸收的預防尤為重要。一般來說，Ca(OH)2對根管外吸收有一定的預防作用，在嚴重的牙齒移位導致的牙髓壞死、再植的牙齒做牙髓治療時，首選的藥物是Ca(OH)2類制劑，即使是對牙根已發(fā)育完成的恒牙亦是如此。

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