核心提示：13億人的身心健康不能僅靠打針吃藥，發揮全科醫生的健康管理作用，關口前移、做好預防保健才是根本。日前，

13 億人的身心健康不能僅靠打針吃藥，發揮全科醫生的健康管理作用，關口前移、做好預防保健才是根本。日前，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)的出臺為這一戰略轉移做出了制度安排。《指導意見》在此時出臺有其必然性，其成敗甚至影響醫改成效。全科醫生被譽為居民健康的“守門人”，這一制度安排事關每個人的切身利益，它將會產生哪些中長期影響，其操作層面還存在什么問題，如何創造條件為基層化解這些問題，都需要密切關注。

建立全科醫師制度何以如此迫切2010年7月15日，中華醫學會與中國醫師協會共同召開座談會，探討貫徹落實《指導意見》。衛生部部長、中華醫學會會長陳竺在會上表示，全科醫師既要立地，也要頂天，而人才是關鍵。建立全科醫生制度的首要工作是人才培養，目前我國的全科醫生無論從數量上還是質量上都不能滿足城鄉基層醫療服務的需求，需要對現有的教育培訓、執業模式、激勵機制等進行系統改造，以適應疾病譜變化形勢，滿足群眾的健康需求。

陳竺強調，全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。建立全科醫生制度，發揮好全科醫生的作用，有利于充分落實預防為主的方針，使醫療衛生更好地服務人民健康。建立全科醫生制度，為基層培養大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫生，是提高基層醫療衛生服務水平的客觀要求和必由之路。另外，建立適合我國國情的全科醫生制度，有利于優化醫療衛生資源配置、形成基層醫療衛生機構與城市醫院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況。

中國醫師協會會長殷大奎表示，中國的慢性病死亡率已經占到了總死亡率的80%，占疾病總負擔的64%，這是一個非常龐大的數字，要想改善這種狀況，不能只靠打針吃藥，必須發揮全科醫生的健康管理作用，因此我國迫切需要建立全科醫生制度，以保障和改善城鄉居民健康。

中華醫學會全科醫學分會主任委員張愈介紹，國際上全科醫生制度的建立已有百年歷史，包括醫學本科教育、畢業后教育和繼續教育三個階段的全科醫學教育體系也卓有成效，全科醫生隊伍的人數占全部醫生總數的30%～60%。他們活躍在家庭和社區，承擔著80%以上的基本醫療和保健工作，以全科醫生為骨干的社區衛生服務是低成本、高效率的醫療服務體系的基礎。

全科醫生的后顧之憂和基層困惑2000年1月，衛生部印發了《關于發展全科醫學教育的意見》，明確了全科醫學教育發展應以畢業后教育為核心，確定了全科醫學專業為臨床專業學科之一，并于2001年開始將全科醫學專業納入臨床專業執業資格考試和評審，2005年初步建立了全科醫學教育體系，并在大中城市進行了在職醫生全科醫師崗位培訓工作。

然而，受“重治療輕預防”模式的影響，我國醫生隊伍的建設嚴重的偏向了專科醫生的培養。全科醫生資源短缺的現實短時間內難以彌補。衛生部婦幼保健與社區衛生司秦懷金司長介紹，中國目前的全科醫生和助理醫生只有7.8萬人，而且學歷整體偏低。如果要達到《指導意見》中2020年基本實現城鄉每萬名居民有2～3個合格全科醫生的目標，至少需要27萬到41萬名高素質的從業者，這中間的缺口是非常巨大的。根據世界衛生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫生才能夠滿足新世紀的健康需求。

除了理念偏差外，待遇低也是醫學生不愿意從事全科醫生的關鍵。中國科學院院士、中國醫學科學院副院長、協和醫科大學副校長曾益新介紹，瑞典的專科醫生收入是社會平均收入的2.5倍，全科醫生是2.2倍;英國的專科醫生收入是社會平均收入的4.3倍，全科醫生是4.2倍;美國專科醫生收入是社會平均收入的4.1倍，全科醫生是3.3～3.7倍。而在我國，在基層工作的大部分全科醫生還要為生計問題奔波勞碌。

河北省石家莊市尚乘源社區衛生服務站的服務人口約有8463人，還有數量不等的流動人口，包括接種疫苗在內的月門診量3000多人次。該服務站共有 6名工作人員，其中2名全科醫生，2名全科護士，1名健康檔案管理員，1名按摩師，全科醫生的月工資在1600～2200元。站長任麗潮介紹，服務站 60%靠財政支持，40%靠自己掙錢維持。自從實行藥品零差率以及下調收費標準后，服務站的運行壓力越來越大，入不敷出的憂慮始終存在，全站人員的月工資僅為1.3萬元。

而一些由企業轉型而來的社區衛生服務機構情況更加嚴峻。河北省石家莊市新華區東焦社區衛生服務中心的前身是一家企業醫院，2007年轉型為社區衛生服務中心，服務6個居委會，12456戶人家，34771位居民。目前，該服務中心有51名工作人員，他們都經過了省級培訓，拿到了全科醫生合格證書。據中心主任劉華雷介紹，去年中心收入383萬元，支出370多萬元，其中人員工資111萬元，人均工資1700元。

除了收入問題，職業認同感不高、缺乏晉升機制也是全科醫生流失的重要原因。石家莊市新華區衛生局一位負責人認為，全科醫生的工作考核應該比學術論文的發表更有說服力，其職稱晉升的重要參考指標應重視工作考核，而不是外語、科研和論文。國家一直強調職稱向基層傾斜，但是由于各方銜接不暢，全科醫生的晉升還存在現實困境與障礙。

在改革中尋求對策針對現實特別是基層面臨的種種困難，陳竺表示，要在改革中尋求對策。他說，建設全科醫師制度，需要改革激勵機制，必須賦予這個崗位足夠的吸引力，才能留住高素質的人才。

陳竺說，建立全科醫生制度之后，其收入來源主要包括三個方面：全科醫生與居民建立契約服務關系，為簽約居民提供約定的服務，按年收取服務費;全科醫生還可以多點執業，為非簽約居民提供門診服務，按項目收取服務費;另外，為簽約居民提供非約定的服務，也可以按規定收取服務費。這是比較理想的收入模式，但在目前的過渡階段，尤其在中西部地區實現這一目標還有很長的路要走。鑒于目前全科醫生還是事業單位編制，在過渡階段需要國家繼續增加投入，如果全科醫生尤其是中西部農村全科醫生的各項收入達到每年8～10萬，應該比較合適。

理順激勵機制是從全科醫生培養流程的末梢抓起，而樹立科學的全科醫學教育體系則是正本清源，從源頭保證全科醫生的數量和質量。陳竺認為，醫學院校的教育也應該引入全科理念。現在的醫學生在學校就已經進行了分科，已經打上了專科的烙印，全科應該是最大的“專科”，其他各個專科都是全科的一部分，全科醫生要培養以社區為基礎的領袖型人才。

上海中山醫院全科醫學科祝墡珠教授認為，目前各大專院校的全科醫生教育還不成熟，教育模式還是以生物醫學模式為主，而全科醫生不僅屬于理學學科，也是一門人文學科，需要用真正的全科醫生理念培養。她建議在醫學院的附屬醫院設立全科醫療科室，可以對患者進行首診，起到一定的分流作用。同時，全科醫療科室還可以作為全科醫生培養的基地，讓醫學生在大醫院里不僅能學到專科醫生的技能，也能學到全科醫生的技能。

在吸引人、留住人方面，中國社區衛生協會副會長李長明提出要有突破性舉措，要有切合實際的用人方案。他認為，城鄉基層是實現人人享有基本醫療衛生制度的主戰場，基層留不住人是長期困擾行業的根本問題，關鍵是要承認其勞動價值。在歐美等國，在偏遠地區工作的全科醫生比在大城市工作的專科醫生收入要高。在用人方式上，李長明建議把全科醫生放到縣級醫院，為縣級醫院增加10%的編制用于輪轉，經過“5+3”模式8年培養的全科醫生，直接到鄉鎮衛生院或者社區衛生服務中心工作，把縣級醫院的防保機構和基層整合到一起，讓全科醫生到基層輪轉，回到縣里進修，業務不斷發展，形成良性循環。