第四軍醫大學航空航天醫學系三隊(西安710032)付大富 馬佳佳

摘　要　目的：探討不同干預措施在控制難治性產后出血(PPH)中的臨床療效，為PPH救治提供保障。方法：回顧性分析97例難治性PPH患者的臨床資料，觀察比較經一線藥物止血無效，聯合Bakri球囊和紗條宮腔填塞進行干預的有效性及安全性。結果：Bakri球囊宮腔填塞止血效果欠佳2例，經再次注入生理鹽水充盈球囊，給予米索前列醇及沙袋腹部加壓，加行子宮動脈結扎最終控制PPH，止血成功率達96.23%。紗條宮腔填塞止血失敗9例，采用侵入性治療2例;7例在延長填塞時間、加強一線藥物治療、補充凝血因子后達到止血效果，一次性止血效率79.55%。所有病例救治成功，子宮復舊及切口愈合良好。結論：使用一線藥物聯合Bakri球囊干預對于控制難治性PPH療效顯著，術后及產褥期感染病率低，是一種安全、有效的治療方式值得推廣。

產后出血(Postpartum hemorrhage,PPH)目前仍是分娩期嚴重的并發癥，也是導致孕產婦死亡的首要原因之一[1,2]。為探討一線藥物常規治療處理后仍難以控制的PPH聯合宮腔Bakri球囊及紗條填塞干預救治的臨床療效及安全性，本文對西京醫院婦產科收治難治性PPH患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在為PPH患者的臨床救治提供保障。

資料與方法

1.一般資料　選擇2011年7月至2012年6月在西京醫院婦產科住院分娩，因宮縮乏力所致且符合WHO難治性PPH診斷標準[2]產婦97例。PPH的病因：產程異常24例，前置胎盤27例，妊娠高血壓疾病23例，胎膜早破10例，雙胎妊娠13例。所有病例均持續按摩子宮并宮頸注射和靜脈滴注一線藥物止血效果無效，在排除軟產道損傷、胎盤組織殘留以及血液系統疾病史等原因后，立即實施了Bakri球囊填塞(剖宮產39例，陰道分娩14例)和宮腔紗條填塞(剖宮產34例，陰道分娩10例)干預措施。患者年齡26~41(平均33.6)歲，孕產次、孕周等因素構成比以及基礎狀態均無顯著差異，具有可比性，見表1 。

2.方法　兩種填塞方法均在確定宮腔內無妊娠物殘留，排除動脈出血及子宮裂傷后進行。

2.1 Bakri球囊填塞：Bakri球囊(美國COOK)置入宮腔的途徑包括剖宮產術中經宮腔直視下填塞和經陰道填塞兩種方式[3] 。

2.1.1 經宮腔放置：放置前導尿，于剖宮產切口從上至下插入球囊，確保整個球囊穿過并壓迫于子宮頸管及其內口后，陰道內以紗布卷將末端固定。從開關閥充入無菌生理鹽水200-500ml并通過引流管觀察止血情況。縫合切口時注意不要刺破球囊，若導管排水孔處出血減少，則認為治療有效。

2.1.2 經陰道放置：先插入導尿管以監測尿量，在超聲引導下，將導管的球囊部分從陰道送入宮腔，當整個球囊通過宮頸內口，即在導管末端的接口處外接容量袋以測量、評估出血量。注入無菌生理鹽水后應適當牽拉球囊使其能與組織或創面更充分地接觸，同時在陰道內填塞含碘或抗生素紗布卷，以確保球囊正確的放置和最佳的填塞力量。

2.2紗條填塞：填塞紗條由本院自制，規格為200cm×8cm，厚6層，經高溫高壓滅菌并于0.2%甲硝唑溶液中浸透擠干后備用。

2.2.1經宮腔填塞：固定子宮底部，使用卵圓鉗將紗條的一端經子宮切口置入宮腔，自上而下由子宮角一側開始向對側呈“Z”字形左右交替迂回折疊填至子宮切口。在接近子宮頸內口時，以卵圓鉗將紗條的尾端從宮頸口送入陰道2~3cm處，依次由宮頸外口填塞至宮頸內口不留空隙。避開紗條常規縫合子宮切口。記錄所用紗條數量，以防取出時遺漏。

2.2.2經陰道填塞：對宮頸及陰道再次重復消毒后，用無齒小號卵圓鉗將紗條經宮頸口送至宮底及一側子宮角，迂曲狀對子宮上下段層層填實松緊一致避免內松外緊，術后觀察并排除活動性出血。

2.3術后處理：術后嚴密監測生命體征變化和陰道引流量，開通靜脈通道，預防性應用廣譜抗生素并持續給予小劑量宮縮素等，促進子宮收縮以壓迫膨脹的球囊或紗條而達到止血和控制感染的目的。留置Bakri球囊24h后無出血或出血量減少時，可以15min為間隔緩慢排空球囊內液體直至取出;紗條在宮內的停留時間依據陰道引流情況決定。若球囊或紗布放置30min后隱匿性出血仍持續存在則視為治療無效，緊急情況下及時改由其他方法進行救治，包括感染征象者均應隨時取出紗條。產后4~6周B超檢查子宮復舊及傷口愈合情況。

2.4觀察指標：① 再次出血率(給藥及術后24h出血率);② 宮腔填塞手術操作時間;③ 填塞物宮腔內留置時間;④ 止血顯效時間;⑤ 術后感染并發癥(每日測體溫4次，2次≥38C);⑥ 有無球囊、紗條脫落及取出后再出血等。

2.5統計學方法：使用SPSS11.5統計學軟件，數據以(x±s)表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，組間樣本均數比較采用LSD-t檢驗。

結果

1.臨床療效比較　兩組患者均未出現明顯一線藥物治療不良反應;無1例在操作過程中或宮腔填塞后出現水囊、紗條脫落現象。

Bakri填塞術后12~24h51例患者球囊取出順利，達到確切有效的止血效果，僅2例出現復發性PPH。其中1例停止放液再次充盈球囊，繼續給予米索前列醇及沙袋腹部加壓治療12h后止血成功;1例前置胎盤合并有剖宮產史的高齡產婦經后續治療出血仍較活躍，加行子宮動脈結扎最終控制PPH。本組患者體溫一過性升高，無腹部切口及宮腔感染發生。

宮腔紗條填塞35例患者止血成功，術后24~38h內宮腔紗條取出順利。其中9例止血失敗患者中，1例B超提示疑為因胎盤植入行全子宮切除，1例行子宮動脈結扎，7例延長填塞時間、聯合子宮體或肌注欣母沛250μg、補充凝血因子后達到止血效果。術后2d 體溫超過38.5℃6例，其中38.0~39.3℃2例，繼續抗感染治療后體溫回復正常，3~5d后痊愈。可見，Bakri填塞術顯著優于紗條填塞組(P<0.05) ，見表2附圖。

2.預后　術后6個月患者隨訪無一例出現晚期PPH。與Bakri填塞組相比較，宮腔紗條填塞控制產后PPH的效果相對較低。除子宮切除患者，其余患者B超復查子宮復舊良好，分別于3-5個月開始有月經復潮，經量正常。

討論

PPH與多種危險因素相關，由于常在沒有預警的情況下發生，進展迅速，病情危重，尤其是妊娠物殘留、生殖道創傷、子宮收縮乏力等引發各種急慢性PPH而導致的全身凝血功能障礙，極大地威脅著產婦生命及重要臟器功能。

近些年來，隨著高效抗生素的應用、相應監測手段的進步，介入技術的發展以及新材料的引入，宮腔填塞壓迫對一線治療無效的PPH，不失為首選簡便易行的非侵入性外科治療措施，大大降低了切除子宮甚至危及患者生命的風險。宮腔紗條填塞作為阻止PPH古老、傳統的干預方法，曾一度被廣泛應用于治療各種原因引起的PPH。目前有觀點認為，該方法不符合子宮復舊生理，感染難以控制;易掩蓋隱匿性出血;填塞難以適度，對操作者的經驗和水平要求相對較高[2]等諸多問題，而對其的應用產生爭議。

與傳統的宮腔紗條填塞法相比較，采用Bakri 球囊具有如下特點：一是硅膠材料制成雙腔球囊具有的壓縮伸展性，更加貼合子宮內腔結構，產生的均勻壓力避免了對子宮自身節律性收縮影響和引發的并發癥。二是注液量依子宮張力感及陰道出血情況而定，可多可少，宮腔內升高的壓力刺激子宮肌層反射性收縮[4] ，迫使接近球囊的子宮血管閉鎖。三是外接的容量袋可在球囊放置期間準確計量宮腔內的出血情況，有利于出血情況的及時觀察和填塞效果的快速評價。四是簡單快速放置和取出一次性完成，其減少操作次數、時間和感染機會的救治效果成為處理PPH的備選方案并被臨床接納。相關流行病學資料顯示，宮腔Bakri球囊填塞用于PPH的成功率達到73%~87%[2,3] 。更有學者提出應將Bakri宮腔填塞作為PPH的一線治療方法[5] 。本資料中51例患者采用Bakri填塞達到了有效封堵，避免二次手術并在快速評估壓迫止血、臨床救治效果，安全性以及減輕患者痛苦等方面占有優勢。該結果說明，Bakri填塞安全、快速、有效的用于救治PPH與其他控制出血的措施同等重要，特別是對子宮下段收縮不良的患者，只要沒有凝血功能障礙其救治的成功率非常高。而以填塞紗條的9例失敗者分別發生于宮縮乏力合并存在胎盤植入、中央性前置胎盤經陰道分娩的高齡產婦，提示上述病因可能是影響紗條填塞成功率的因素之一;患者術后體溫升高也與延長紗條在宮內留置時間有關[4] 。

為此我們建議，宮腔紗條填塞的實施最好在剖宮產術中直視的狀態下進行效果較好，對陰道分娩發生PPH的病例筆者不建議使用宮腔紗條填塞。依據我們的救治體會選擇該方法既取決于醫師的臨床經驗、個人技術及條件，也取決于PPH的病因，包括所有可獲得的治療方案、患者對生育的要求等綜合考慮，方能取得控制PPH和避免產褥期感染的滿意效果。

綜上，Bakri球囊填塞作為一種早期干預手段，其止血效果以及可控性均優于宮腔紗條填塞法，與其他治療手段聯合應用，減少中轉手術率，保留女性生育功能而具有廣闊的應用前景。宮腔紗條填塞法由于成本較低，尤其在缺乏輸血和手術條件的情況下可以緩解出血速度，為搶救孕產婦生命贏得時間不失為良好的應急措施，符合基層醫院實際使用狀況。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛生部.中國婦幼衛生事業發展報告(2011).2011,8.

[2]Rath W,Hackethal A,Bohlmann M K.Second-line treatment of postpartum haemorrhage (PPH)[J].Arch Gynecol Obstet,2012,286(3):549-561.

[3]Gronvall M,Tikkanen M,Tallberg E,et al.Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage:a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92 (4):433-438.

[4]Patacchiola F,D'Alfonso A,Di Fonso A,et al .Intrauterine balloon tamponade as management of postpartum haemorrhage and prevention of haemorrhage related to low‐lying placenta [J].Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(4):498-499.

[5]Laas E,Bui C,Popowski T,et al.Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):281.