1月9日，國家衛生計生委體制改革司(國務院深化衛生體制改革領導小組辦公室)在衛計委官網發布了印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》的通知，要求：自通知發布之日起，公立醫療機構新開展的藥品采購活動須按照本通知規定執行。

一、為什么要在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”?有何重要意義?

答：在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”，主要是針對當前藥品購銷過程中存在的環節較多和多級代理等突出問題而采取的一項改革措施，目的是壓縮藥品流通環節，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

由于歷史原因，藥品流通領域“多小散亂差”的狀況尚沒有得到根本改觀，藥品流通鏈條長、流通秩序較混亂，掛靠經營、過票洗錢、買空賣空、帶金銷售等問題突出，醫藥商業賄賂時有發生。藥品流通領域這些亂象相互作用、相互影響，推高了藥品價格，助長了醫藥購銷腐敗行為，制約了醫藥衛生體制改革向縱深發展，給政府、社會和個人造成很大的損失。解決這些積弊已久的問題，僅靠市場自發調節短期內難以取得明顯成效，必須通過醫療、醫保、醫藥聯動改革，重拳出擊，加快治亂步伐。“兩票制”是現階段治理藥品市場亂象的一項重要措施，要從維護國家和人民利益的高度，從促進醫藥產業健康發展的大局出發，堅定不移地推行“兩票制”。

在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”具有重要意義。

一是有利于減少藥品流通環節，規范流通秩序，提高流通效率，降低藥品虛高價格;

二是有利于加強藥品監管，實現藥品質量、價格可追溯，保障群眾用藥安全;

三是有利于凈化流通環境，治理藥品流通領域亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷逃稅款等違法行為;

四是有利于深化藥品領域改革，助推藥品企業轉型升級、做大做強，提高行業集中度，促進醫藥產業健康發展，實現“三醫聯動”改革。

二、“兩票制”是如何界定的?

答：“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

考慮到近年來藥品生產企業加快向科工貿一體化的集團型企業轉型，企業為擴大規模、降低經營成本、細化專業分工，設立商業公司統一銷售本企業(集團)的藥品，已成為企業發展的趨勢。另外，進口藥品國內沒有生產廠家，只有國內總代理。因此，《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》，以下簡稱《通知》)規定藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股商業公司(全國僅限1家商業公司)、進口藥品國內總代理(全國僅限1家國內總代理)可視同生產企業。

另外，近年來一些藥品流通企業加快了兼并重組步伐，在全國布局設立子公司，加速向集團型企業發展，提高了藥品配送集中度和配送能力。為妥善解決好集團型藥品流通企業落實“兩票制”問題，順應企業做大做強的需要，進一步提高藥品配送集中度，同時也考慮到地方對集團型企業子公司實施監督管理的現實情況，《通知》規定藥品流通集團型企業與全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間出于業務需要的調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。藥品生產、流通企業要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。

三、“兩票制”的實施范圍是怎么規定的?

答：綜合醫改試點省(區、市)和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先執行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”。2017年進一步擴大“兩票制”實施范圍，爭取2018年在全國推開。

四、目前推行“兩票制”是否具備條件?

答：在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”，是經過認真研究和論證的。

目前，推行“兩票制”具有很多有利條件：

一是部分企業已經自發形成“兩票制”。隨著現代醫藥企業的發展，一些藥品生產企業自建營銷網絡，在重點城市直接銷售或委托配送，部分實現了 “兩票制”。

二是部分大型流通企業的快速發展為推行“兩票制”提供了條件。近年來，一批大型藥品流通企業通過兼并重組，流通網絡進一步健全，基本覆蓋到全國地市級層面和部分縣級層面。在調研過程中，一些企業表示，在信息流和物流如此發達的今天，推行“兩票制”沒有障礙。

三是符合國際通行做法。國外經驗表明，藥品成為醫療機構成本后，通過市場競爭和政府調節綜合作用，流通鏈條通常會壓縮為“兩票”模式。歐美多數國家政府會限制藥品流通環節的利潤率，使企業在競爭中發展，推動了“兩票制”和直銷格局的形成。

四是三明市以及福建省已分別在全市和全省范圍內推行“兩票制”多年，藥品流通中間環節逐漸壓縮，流通市場得到凈化，藥品虛高價格不斷降低，產生了很好效果，取得了成功的實踐經驗。

五是隨著今年營改增(營業稅改增值稅)的全面推開，票據管理更加規范，為推行“兩票制”創造了有利條件。

五、在推行“兩票制”過程中可能會遇到哪些問題和風險?

答：一是“兩票制”在推行初期只覆蓋部分地區，還不能完全解決藥品層層推銷代理的問題，藥品“帶金銷售”的問題可能不會很快消失。但是隨著 “兩票制”實施范圍的不斷擴大，多級代理、非法掛靠、過票洗錢的空間將會進一步被擠壓，直至完全消失，進而為實現降低藥品虛高價格，凈化藥品流通環境提供有利條件，促進三醫聯動，深化醫藥衛生體制改革。

二是在推行“兩票制”過渡期間，可能會對部分低價藥品、用量小的藥品的供應帶來一些影響。由于這些藥品生產企業不愿零散銷售，配送企業大量采購之后因銷售量有限，面臨過期失效、經濟損失等問題，可能會影響到供應。為此，我們要求流通企業按照遠近結合、城鄉聯動的原則，做到區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”。各地也可通過要求流通企業在配送用量大、利潤高藥品的同時，配送那些用量小、價格低的藥品，以總體保證利潤平衡和市場供應。

三是推行“兩票制”可能會受到以代理、過票等為主要業務的部分企業反對和阻撓。但改革就是要動這些企業的“奶酪”，規范企業行為，斬斷灰色利益鏈條，凈化藥品流通市場，加快形成以大型骨干企業為主體、中小型企業為配套補充的城鄉藥品流通網絡，促進行業健康發展。

六、如何確保“兩票制”得到有效落實?

答：對推行“兩票制”落地提出四點要求：

一是嚴格執行藥品購銷票據管理規定。推行“兩票制”，關鍵是嚴格執行藥品購銷發票管理有關規定，從發票入手，從源頭控制，確保“兩票制”的落實。為此，分別對藥品生產企業、流通企業、醫療機構就落實“兩票制”提出明確要求。

二是創造條件支持“兩票制”的落實。支持建設全國性、區域性的藥品物流園區和配送中心，推進多倉協同配送;允許藥品經營企業異地建倉，在省域內跨地區使用本企業符合條件的藥品倉庫等。

三是切實加強“兩票制”落實情況的監督檢查。藥品集中采購機構要將“兩票制”的執行情況作為藥品企業的投標、中標和配送資格的必備條件;衛生計生、中醫藥行政部門要對醫療機構執行“兩票制”情況加強監督檢查;藥監部門要將藥品企業實施“兩票制”情況納入日常檢查范圍;稅務部門要加強對藥品購銷發票及逃稅漏稅的稽查力度。各部門要各司其職，加強配合，共同推動“兩票制”落實落地。

四是加強政策宣傳解讀，營造良好輿論氛圍。廣泛宣傳“兩票制”利國利民利企業，調動各方面對“兩票制”改革措施的理解、支持和配合。

七、藥品生產、流通企業和醫療機構應該如何執行“兩票制”?

答：為推進“兩票制”落實落地，我們對藥品生產、流通企業和公立醫療機構在貫徹執行中承擔哪些任務都作了明確規定。藥品生產、流通企業銷售藥品，應當按照發票管理有關規定開具增值稅專用發票或者普通發票(以下統稱“發票”)。所銷售藥品還應當按照藥品經營質量管理規范(藥品GSP)要求附符合規定的隨貨同行單，發票的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。藥品流通企業購進藥品，應主動向藥品生產企業索要發票，發票必須由藥品生產企業開具。到貨驗收時，應驗明發票、供貨方隨貨同行單與實際購進藥品的品種、規格、數量等。核對一致并建立購進藥品驗收記錄，做到票、貨、賬相符。對發票和隨貨同行單不符合國家有關規定要求，或者票、貨之間內容不相符的，不得驗收入庫。藥品購銷中發生的發票及相關票據，應當按照有關規定保存。

公立醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具加蓋印章的由生產企業提供的進貨發票復印件，兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為公立醫療機構支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發票復印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區使用電子發票，通過信息化手段驗證“兩票制”。

八、如何保證偏遠、交通不便的鄉、村藥品供應?

答：推行“兩票制”是一項重大改革舉措，必將在藥品流通領域引發一系列變革和調整。為保證改革平穩推進，有序過渡，尤其是保證基層醫療衛生機構藥品供應，《通知》規定藥品流通企業為特別偏遠、交通不便的鄉(鎮)、村醫療衛生機構配送藥品，允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，但僅限于特別偏遠、交通不便的鄉(鎮)和村級基層醫療衛生機構。

九、對特殊藥品及特殊情況下，藥品采購如何處理?

答：為應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫藥儲備藥品，可實行特殊處理，以保證藥品供應。同時，對于麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營，仍按國家現行規定執行。

附：關于在公立醫療機構藥品采購中推行 “兩票制”的實施意見(試行)

為貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發<國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見>的通知(廳字〔2016〕36號)》和《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》(國辦發〔2016〕26號)精神，推動在公立醫療機構藥品采購中落實“兩票制”，制定本實施意見。

一、充分認識推行“兩票制”重要意義

在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”是深化醫藥衛生體制改革、促進醫藥產業健康發展的重大舉措，是規范藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊“過票洗錢”、強化醫藥市場監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用藥安全、維護人民健康的必然要求。各地區、各部門要站在維護國家和人民群眾根本利益的高度，從有利于促進醫藥產業轉型升級發展的大局出發，把思想和行動統一到中央決策上來，按照職責分工，主動作為，敢于擔當，密切配合，切實推動“兩票制”落地見效。

二、“兩票制”的界定

“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股商業公司(全國僅限1家商業公司)、境外藥品國內總代理(全國僅限1家國內總代理)可視同生產企業。藥品流通集團型企業內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。藥品生產、流通企業要按照公平、合法和誠實信用原則合理確定加價水平。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

為應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和病人急(搶)救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫藥儲備藥品，可特殊處理。

麻醉藥品和第一類精神藥品的流通經營仍按國家現行規定執行。

三、“兩票制”實施范圍

公立醫療機構藥品采購中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構藥品采購中推行“兩票制”。綜合醫改試點省(區、市)和公立醫院改革試點城市要率先推行“兩票制”，鼓勵其他地區執行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

四、嚴格執行藥品購銷票據管理規定

藥品生產、流通企業銷售藥品，應當按照發票管理有關規定開具增值稅專用發票或者增值稅普通發票(以下統稱“發票”)，項目要填寫齊全。所銷售藥品還應當按照藥品經營質量管理規范(藥品GSP)要求附符合規定的隨貨同行單，發票(以及清單，下同)的購、銷方名稱應當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。

藥品流通企業購進藥品，應主動向藥品生產企業索要發票，發票必須由藥品生產企業開具。到貨驗收時，應驗明發票、供貨方隨貨同行單與實際購進藥品的品種、規格、數量等，核對一致并建立購進藥品驗收記錄，做到票、貨、賬相符。對發票和隨貨同行單不符合國家有關規定要求，或者發票、隨貨同行單和購進藥品之間內容不相符的，不得驗收入庫。藥品購銷中發生的發票及相關票據，應當按照有關規定保存。

在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的地區，集中采購機構編制采購文件時，要將執行“兩票制”作為必備條件。對于招標采購的藥品，要驗明藥品生產企業的資質，由藥品生產企業直接投標。參與藥品集中采購的藥品企業要在標書中作出執行“兩票制”的承諾，否則投標無效;實行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關要求。

公立醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用，不僅要向配送藥品的流通企業索要、驗證發票，還應當要求流通企業出具加蓋印章的由生產企業提供的進貨發票復印件，兩張發票的藥品流通企業名稱、藥品批號等相關內容互相印證，且作為公立醫療機構支付藥品貨款憑證，納入財務檔案管理。每個藥品品種的進貨發票復印件至少提供一次。鼓勵有條件的地區使用電子發票，通過信息化手段驗證“兩票制”。

五、創造條件支持“兩票制”的落實

各地、各有關部門要積極為“兩票制”落地創造有利條件。要打破利益藩籬，破除地方保護，加快清理和廢止在企業開辦登記、藥品采購、跨區域經營、配送商選擇、連鎖經營等方面存在的阻礙藥品流通行業健康發展的不合理政策和規定。地方政府要支持網絡體系全、質量信譽好、配送能力強的大型藥品流通企業到當地開展藥品配送工作。支持建設全國性、區域性的藥品物流園區和配送中心，推進藥品流通企業倉儲資源和運輸資源有效整合，多倉協同配送，允許藥品流通企業異地建倉，在省域內跨地區使用本企業符合條件的藥品倉庫。按照遠近結合、城鄉聯動的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”。為特別偏遠、交通不便的鄉(鎮)、村醫療衛生機構配送藥品，允許藥品流通企業在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應。

六、切實加強“兩票制”落實情況的監督檢查

各省(區、市)藥品集中采購機構要加強藥品集中采購工作監督管理，對不按規定執行“兩票制”要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄。

衛生計生、中醫藥行政部門要加強對公立醫療機構執行“兩票制”的監督檢查，對索票(證)不嚴、“兩票制”落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫療機構要通報批評，直到追究相關人員責任。

食品藥品監督管理部門對藥品生產、流通企業進行監督檢查時，除檢查企業落實《藥品流通監督管理辦法》和《藥品經營質量管理規范》等有關規定外，還應當將企業實施“兩票制”情況納入檢查范圍。對企業違反“兩票制”要求的情況，食品藥品監管部門應當及時通報所在省份藥品集中采購機構。涉嫌犯罪的，依法移送公安機關。稅務部門要加強對藥品生產、流通企業和醫療機構的發票管理，依法加大對偷逃稅行為的稽查力度。

各相關部門要充分利用信息化手段，加強“兩票制”執行情況的監督檢查，建立健全跨部門、跨區域監管聯動響應和協作機制，推動藥品集中采購平臺(公共資源交易平臺)、藥品追溯體系和誠信體系建設平臺等互聯互通、數據共享，實現違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認。推進和加強信息公開、公示，廣泛接受社會監督。國家相關部門將適時組織開展“兩票制”落實情況的專項監督檢查。

七、加強政策宣傳

各地要加強政策解讀、宣傳和引導，采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳推行“兩票制”的目的、做法和意義，積極回應社會關切，為推行“兩票制”營造良好輿論氛圍。

【來源：梅斯醫學】