11月23日，國家發改委出臺了新醫改的又一重要配套文件《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》(以下簡稱《意見》)。提高醫療服務價格、降低藥品價格，成為《意見》中最引人關注的內容。專家表示，此次對藥品和醫療服務價格形成機制的改革正是新醫改思路的延續，重點要破解醫療機構以藥養醫的難題。

“提診費、降藥價”，是此次《意見》中最引人關注的內容。發改委在《意見》中明確，要進一步理順醫療服務比價關系。在規范醫療服務價格項目的基礎上，適當提高臨床診療、護理、手術以及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。

提診費促“以技養醫”

“這應該是一個正確的方向，對醫院收入結構進行調整，促其改善。藥費收入占醫院總收入的一半以上，而最能體現醫生價值、最有技術含量的醫療服務卻不賺錢，這確實是一個很大的問題。” 上海市勞動和社會保障學會青年學者委員會副主任、上海交通大學教師張錄法告訴時代周報記者。

醫生的診療費用之低，確實是頗為引人詬病的。上海某二級醫院的一位主任醫生告訴時代周報記者，上海的診療費用自1993年以后就未提過，現在已嚴重脫離市場價格。相比之下，廣州卻在前兩年提升過一次醫療服務費用，這就更顯上海的落后與脫節，尤其在口腔科的相關項目上，收費差距更是明顯。

記者在相關醫院的網站上查到，上海三級甲等醫院仁濟醫院的診療費是14元，而正主任醫師是20元，副主任醫師則為17元。一臺高難度的心臟移植手術，仁濟醫院的收費也不過3510元，這已經是醫院標示的最高手術價格。護理價格也頗為低廉，一級護理的收費，才一天10元。

此次《意見》明確要求提高醫療服務費用，上海瑞金醫院院長朱正綱對此深表認可。他認為，公立醫院改革最大的問題就是如何發揮醫務人員的積極性。調整醫療服務價格，是促進醫療機構從“以藥養醫”向“以技養醫”轉變。醫療服務費用提高了，醫生通過技術獲得合法的陽光收入，就不會為回扣去開大處方和昂貴檢查，這樣才能進入良性循環。

然而，張錄法也告訴記者：“《意見》表述得很科學，然而，表述的科學性與實踐的科學性之間，差距還是存在，好多說法操作起來頗為困難。就像提診費降藥價，想法很好，但診費提到什么程度，藥價能降到什么程度，會不會按下葫蘆浮起瓢，收入結構發生了質的變化，但總費用并沒有降下來。這也是很可怕的。一定要有相應配套措施跟上。”

喜憂參半的醫院

此次《意見》的出臺，對醫院來說，可謂喜憂參半。在提高醫療服務費用的同時，《意見》要求，改革醫療機構補償機制，逐步取消醫療機構銷售藥品加成。公立醫院取消藥品加成后減少的收入，由兩個方面填補：一方面通過增加財政補助，另一方面提高醫療服務價格和設立“藥事服務費”項目等措施進行必要補償。

“這可能短期內難以奏效。”張錄法對此有點悲觀。“在中國市場上，通過醫院銷售的藥品占70%-80%，因此，醫院對藥品有很強的依賴，對高價藥更有感情。只要有藥品加成存在，藥商與醫院之間就有利益關系，以藥養醫也就難以打破。”

無論如何，降低藥品加成，作為醫改的一個方向，已在醫院雖緩慢卻執著地推進。據記者了解，目前在上海，部分地區的社區衛生中心已實現了藥品零加價，公立醫院也不斷地在下調加成比例。上海市第六人民醫院藥品銷售額從2005年的3億元上升到2008年的5.4億元，但加成收入卻從7310萬元跌至7028萬元。不過，值得注意的是，在部分醫院，藥品加成收入已不再是最大收入來源，檢驗費已經取而代之。上海市第六人民醫院院長何夢喬說：“100塊錢醫院純收入中只有6塊錢來自于藥品，而檢驗費用中70%是純收入，雖然比重不大，但帶來的效益甚至超過了賣藥。”

國內“醫療第三方”第一人、趙國雄醫療費用網的創辦者趙國雄同意這一說法：“高額醫藥費的主體并不是藥價，而是外科植入物和高價一次性手術器械的費用。”今年7月，趙國雄完成了對自己在上海的各大醫院隨機收集的430多份賬單的數據分析。他告訴時代周報記者，5萬元以上的大賬單中，手術費用占了69%。而在這69%中，又有77%為人工植入物以及高價一次性手術器械的費用，由此他得出了以上這個結論。“上海大醫院每月超過15例手術的醫生不超過300個，而他們賺取的收入卻是絕對的大頭。在我看來，醫改應該擒賊先擒王，管好這300個醫生，涉及的面較小，也相對比較容易，卻對降低高額醫藥費有顯著效果。”趙國雄建議。

因此，在趙國雄看來，《意見》中最有意義的一句話便是：“進一步理順醫療服務比價關系，要降低大型醫用設備檢查和治療價格，加強對植(介)入類等高值醫療器械價格的監管。”

而監管的效果必然會傳導至產業鏈。“對那些代理大型高附加值醫療器械的商家來說，譬如飛利浦、西門子等公司，《意見》的出臺可能會讓他們面臨不小的困難。”北京中科富邦醫療設備有限公司銷售部經理王海娟告訴時代周報記者。 “器械的價格清楚了，醫院或其他機構可在看到國家通報的定價再決定購買，其利潤空間也會下降，利益的爭奪更加激烈，如此一來我們這個行業可能就面臨著重新洗牌。”

填平藥價鴻溝

對眾人關注的藥品定價原則，此次《意見》中提出，“政府部門按照藥品通用名稱制定統一指導價格。” 《意見》還對仿制藥的定價作出了相當具體的規定，據此規定，首仿藥的價格有望與原研藥拉平。

“這是國家為了引導仿制藥品有序生產和競爭，限制盲目過度仿制而采取的措施，無疑地，這也會拉近國內與國際生產廠家之間的價格差距，可以這樣說，今后專利過期的外資原研藥與仿制藥價格相差四五倍的局面將很難出現。” 杭州天目山藥業有限公司市場部王經理告訴時代周報記者。

一個國際慣例是，仿制藥的價格是原研藥的約1/5。但，張錄法告訴記者，“如果原研藥已過專利期，其生產成本可能并不是很高，研發成本已可刨去不計，而且它在國內本土生產，也不存在進口關稅問題。因此，一些外資藥廠受此新規打擊還是挺大的。在這樣的刺激下，他們可能會引進更多的藥物品種進中國，來占據市場，這樣的話對消費者倒是個福音，因為引進的藥物肯定比進口藥要便宜。”

不過，制藥巨頭輝瑞制藥中國公關部經理張峻告訴時代周報記者，此次《意見》對輝瑞并不形成太大的挑戰，應該是機遇大于挑戰。

首仿藥價格參照被仿制藥品制定，據發改委醫藥價格形成機制課題組成員史錄文分析，這意味著首仿藥可獲得相對高定價，“有利于鼓勵國內藥品生產企業創新。”

“這確實有利于促進企業的藥物創新，但實際上并不是所有的國內生產廠家都能做到的，畢竟一些國內廠家的資金和人力資本都相對有限。”天目藥業(11.27,0.01,0.09%)的王經理也對時代周報記者表示：“我擔心的是這會導致大量的國內生產廠商倒閉，只有那些較大的制藥公司才能存活下來。一定意義上講，只有滿足了下面兩個條件的企業才是《意見》最終的受益者，一方面他們通過統一定名定價獲得了同國外企業的競爭力，另一方面又通過‘首仿藥’等措施獲得了研發的利潤空間。”

王經理頗有信心地說，受益者中可能也包括已形成較完備生產線的天目藥業。天目既有擁有12年專利保護期的皮膚病新藥一夫凍干鼠皮生長因子，也有首仿藥、再仿制藥以及下游的仿制藥。“我們公司目前的一些主打產品都是有較強的科技含量的，譬如一夫凍干鼠皮生長因子。我相信這些產品在今后的市場上還是很有競爭力的。我想企業的決策者會將加大這一部分的投入，特別是加大對于藥物研發的投入。”

專訪美國蘭德智庫資深衛生經濟研究學者張煒

以藥養醫當休矣

此次的醫改價格改革是否走在了正確的方向，，就這些問題，中歐國際工商學院管理學助理教授、美國蘭德智庫(RAND) 資深衛生經濟研究學者張煒接受了本報記者的專訪。

時代周報：此次醫改的價格改革，把提升醫療服務價格、降低藥品價格作為一個主要的方向。您認為這樣的方向正確嗎?

張煒：這是一個正確的方向。現有的醫療服務價格像一個玩笑，醫護人員的勞動所得不應該仍處于上世紀六、七十年代的水平。醫療服務價格要考慮消耗的資源和人力，特定服務的風險，是同樣重要的，醫療服務的價格是一個杠桿，可用來鼓勵社會和公眾需要的醫療服務。在研究中可以看到，在同一疾病的治療方式選擇上，當某一治療的價格增加時，醫生會更多地使用這一治療方式。價格就成為一個指引未來醫療資源消耗的信號。在服務中應區分使用價格杠桿，對老百姓需要的服務，在價格上進行傾斜。舉個極端的例子，發電子郵件給醫生，詢問一些小病，這樣的服務老百姓是非常需要的，但如果不定價的話，醫生是不可能做下去的?？傊紫纫?，在現有經濟發展狀況下，想得到什么樣的醫療服務，然后，可利用價格杠桿，來鼓勵我們想要的醫療服務。

時代周報：我們一向認為“以藥養醫”，但從一些醫院的現狀看來，可能藥物并不是醫院收入的最大來源，檢驗已經取而代之。在這樣的狀況下，拿藥價開刀，會否起到良好的降低醫療費用的效果?

張煒：我們的目的是控制醫療費用合理地上漲，而醫療費用的上漲是與藥價、藥量和藥效幾個因素相關的。只降藥價，但增加藥量，或是療效不如一，仍然可能造成費用的上漲。我們應該倡導的是以患者治療效果為導向的基于實證的合理用藥?？刂漆t療費用的上升，關鍵是界定醫療行為的結果的邊界要清楚?，F在我們提按病種收費，按服務單元收費，都是在重新劃定控制醫療行為的邊界。醫療監管的作用，就是讓邊界劃定更趨合理。

時代周報：此次國家出臺新的基本藥物目錄，這對產業鏈有何影響?

張煒：目錄的強大在于不斷地進行基于實證的更新。目錄不應該是靜止不動的，而應一兩年定期更新一次，這對產業鏈的傳遞效果非常明顯。醫療最重要的是創新，一個不斷更新的目錄，會鼓勵廠家開發同等價位下效果更好的新藥，不斷進行顛覆性創新。

時代周報：此次《意見》提出，將按照藥品通用名稱制定統一指導價格，您對這一措施有何評價?

張煒：這是很好的政策，避免了同樣的藥品有若干個名字、由不同廠家制定不同價格，會促進競爭。在國際上，仿制藥一般是原研藥價格的20%。 還要注意，過了專利保護期的原研藥，就應該與仿制藥在同一政策環境下競爭，這對那些真正的原研藥(仍然受專利保護)也是公平的。在競爭中，國內廠家應力求成長為全球性的仿制藥巨人，在國內市場要提供更公平的政策環境 。

時代周報：這次《意見》還提出，要積極探索建立醫藥費用供需雙方談判機制，探索醫療保險經辦機構與醫療機構(醫院協會)、藥品供應商通過協商談判，合理確定醫藥費用及付費方式。您如何評價這樣的方式?

張煒：藥價談判機制是國際通用的方式。在我看來，談判的主體應是醫保經辦機構。而在談判中議價的砝碼有三個：其一是購買量，購買量不一樣，價格也不一樣。其二，看同一病種藥物產品線競爭是否充分，如果競爭充分，則對購買方有利。其三，是根據經濟學分析的指標，看某種藥是否又好又便宜。談判機制設立的意義，在于給生產商帶來向下的價格壓力，因此，談判應該是定期的，每過半年一年便應該進行一次。

目前我們的藥價談判，一般都參照企業的成本、投入來定價，而我們應該鼓勵基于價值的談判機制創新，將用藥的效果也納入參照系。歐洲有一種抗腫瘤藥物，非常昂貴，支付方在與藥廠談判時提出，只有在治療有效的情況下，才付錢，廠家也接受了。這樣不僅減少了患者負擔，鼓勵了藥物創新， 還鼓勵了藥物的合理使用，對各方都達到了共贏的效果。