公立醫(yī)院改革意義重大，關(guān)系到百姓的醫(yī)療、健康權(quán)益，也直接影響醫(yī)改的成敗。目前，醫(yī)保、醫(yī)藥及基層醫(yī)療機構(gòu)改革的成果，已為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了有利條件，而加快公立醫(yī)院改革的步伐，上述改革的成果才能得到鞏固和發(fā)展。其中，加快縣及縣以上公立醫(yī)院實質(zhì)性的改革，完善與規(guī)范系統(tǒng)性支付制度，將對公立醫(yī)院的深化改革形成倒逼與促進。

完善、規(guī)范支付制度

隨著全民醫(yī)保的實施，城鄉(xiāng)居民和醫(yī)療機構(gòu)對藥品、醫(yī)療服務(wù)及各項檢查等價格的敏感性有所降低，在信息不對稱和監(jiān)管體系不完善的情況下，更易刺激醫(yī)療費用的快速攀升。因此，全民醫(yī)保客觀上要求建立醫(yī)藥費用適時監(jiān)控與預(yù)警的機制。盯緊并有效控制快速攀升的醫(yī)療費用，不僅是醫(yī)保部門的職責(zé)，也是公立醫(yī)院改革必須觸及的體制與機制等方面的深層次問題，要求其各項配套措施要及時跟進。

首先，公立醫(yī)院的改革亟須合理的付制度作推手。公立醫(yī)院補償機制是長期未能解決的老大難問題。目前正在進行中的醫(yī)改，對此還一時難以破解。例如，以地方政府投入為主的財政政策能否真正落實尚不明朗;另外，取消“以藥補醫(yī)”或盡快提高過低的醫(yī)療技術(shù)收費價格，在短期內(nèi)也有難度。在此背景下，各級醫(yī)療機構(gòu)期盼加快全民醫(yī)保的覆蓋面擴大，期盼持續(xù)增加對參保者的需方投入，期盼改革與完善支付方式，以為公立醫(yī)院獲得間接補償。

其次，實施不同方式的混合(或復(fù)合)支付方式，既是公立醫(yī)院改革的切入點，也是醫(yī)保制度運行機制完善的必由之路。精心設(shè)計“按病種”等多種付費機制，帶動臨床路徑的有效落實，以達到控制醫(yī)療費用、規(guī)范診療行為、保證醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升的目的。之所以提倡靈活選用不同組合的混合支付方式，主要源于不同的支付方式各自存在長處與局限性，特別是在其局限性方面，若公立醫(yī)院醫(yī)療管理等各項措施不能及時跟進，往往會造成不顧參保病人的病情需要，人為限制處方金額或用藥劑量;或者不執(zhí)行出入院標準，推諉疑難重癥患者，或不待病人病情穩(wěn)定即安排病人出院等一系列問題。醫(yī)保和醫(yī)院還應(yīng)共同針對不同支付方式的局限性與弊端，明確監(jiān)管的內(nèi)容和辦法。例如，實行按人頭付費，可能增加醫(yī)患矛盾，也可能出現(xiàn)貽誤病情現(xiàn)象，實踐中應(yīng)重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準等行為;按病種付費，可能產(chǎn)生誘導(dǎo)重復(fù)手術(shù)與住院、分解收費等弊端，應(yīng)重點防范診斷升級、分解住院等行為;實施總額預(yù)付制，若過分考慮節(jié)約歸己，可能貽誤病情，造成醫(yī)患矛盾，為此應(yīng)重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

第三，推進醫(yī)保支付方式改革，可引導(dǎo)公立醫(yī)院主動提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制服務(wù)成本。公立醫(yī)院改革的挑戰(zhàn)之一，就在于控制與降低公立醫(yī)院的成本。只有把醫(yī)療成本控制在社會成本以下，醫(yī)院才能有適度的結(jié)余。要通過縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復(fù)檢查、合理搭配使用基本藥物等措施，盡量減少患者的醫(yī)療費。并且要將降低患者人均住院費用、降低藥品結(jié)構(gòu)比例、提高技術(shù)性服務(wù)比例等指標，作為綜合目標考核的重點。這已成為緩解“看病貴”的關(guān)鍵。

成本控制與醫(yī)保費用控制殊途同歸。醫(yī)療支付制度改革的關(guān)鍵與核心，就在于通過多種支付方式與結(jié)算辦法等經(jīng)濟手段，建立合理的費用分擔(dān)和風(fēng)險控制機制，以降低參保人群的費用，進而促使醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的提高。醫(yī)保制度改革的這一取向，恰恰是撬動公立醫(yī)院改革的支點。比如實施按服務(wù)單元和病種付費的綜合運用，可從機制上規(guī)避醫(yī)院和醫(yī)生自立醫(yī)療項目，擴大服務(wù)內(nèi)容，增加服務(wù)頻次等不良傾向。這不僅可促使供方提高服務(wù)產(chǎn)出效率，也有利于加強其經(jīng)營能力和管理效率。又如實行按人頭付費，可以有效改變費用支付的投向，促進財政資金投向需方，引導(dǎo)資金跟著人頭走，既使公平、效率得以充分體現(xiàn)，更能評判、影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，這是市場機制在醫(yī)療服務(wù)市場的體現(xiàn)。

強化宏觀監(jiān)管機制

從宏觀層面，全方位、立體式強化對公立醫(yī)院的內(nèi)外部監(jiān)督管制與費用控制是當務(wù)之急。針對城市公立大醫(yī)院某些不良經(jīng)營行為，首先需要衛(wèi)生部門徹底改變行業(yè)監(jiān)督管理乏力的狀況。為此筆者建議：

首先，明確醫(yī)院微觀的經(jīng)營目標。微觀經(jīng)營目標絕不是脫離參保人群的基本醫(yī)療需求，單純追求其發(fā)展的“錦上添花”。只有為參保人群提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，保障其公平地獲得基本醫(yī)療服務(wù)，減少發(fā)病率，提升健康水平才是微觀經(jīng)營的目標。一要改變目前公立醫(yī)院創(chuàng)收歸己、結(jié)余留用的不合理財務(wù)制度，調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，逐年加大政府對衛(wèi)生投入的力度，建立基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定經(jīng)費保障機制，規(guī)范醫(yī)院收支管理，維護其公益性。二要摒棄把醫(yī)療服務(wù)作為謀利手段的陋習(xí)，在績效考核與分配方面務(wù)必切斷藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)的直接與間接經(jīng)濟利益關(guān)系。三要強化微觀內(nèi)部管理，嚴格自我約束和自律機制。

其次，強化行業(yè)管理。要建立技術(shù)

準入、執(zhí)業(yè)規(guī)范、質(zhì)量考核、日常監(jiān)管、醫(yī)療費用定期信息發(fā)布、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊邫?quán)益保障等基本監(jiān)管制度;完善醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和各種技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及行業(yè)標準。

第三，嚴格控制過快上升的醫(yī)療費用。相對醫(yī)保部門僅能對參保者在政策規(guī)定范圍內(nèi)的費用進行控制而言，衛(wèi)生部門對醫(yī)保和非醫(yī)保人群以及目錄外藥品、診療項目與檢查的費用控制更為重要。

第四，調(diào)整醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)。一是縮短過長過大的公立醫(yī)院戰(zhàn)線，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，調(diào)整現(xiàn)行“倒金字塔”形的不合理的城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置。在保證人群基本醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，逐步調(diào)整城市公立醫(yī)療機構(gòu)的存量資源與服務(wù)結(jié)構(gòu)。二是嚴格限制各級政府舉辦的國有公立大醫(yī)院的存量資源，嚴格控制其規(guī)模、數(shù)量、設(shè)備購置及裝修標準。對區(qū)域內(nèi)新增的醫(yī)療資源，既要嚴格規(guī)劃布局、控制規(guī)模，也要引入社會資本。三是嚴格控制城市大醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長比例，控制收支結(jié)余率。四是強化對特殊醫(yī)療服務(wù)的宏觀調(diào)控：首先，限制VIP病房與病床比例，限制開展“特需醫(yī)療”的數(shù)量與資金運用，切實控制優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用方向和比例，大醫(yī)院只能將此類資源用于提供疑難、重急危癥的住院診治;其次，應(yīng)將VIP病房與病床以及開設(shè)的“院中院”從公立醫(yī)院剝離出去，實行分開經(jīng)營，獨立核算，規(guī)范其收費行為;第三，對按政策規(guī)定利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，向高端人群提供高等級設(shè)施與醫(yī)療服務(wù)以外的特殊服務(wù)而獲得的收入，可規(guī)定必須提取一定比例，用于貧困人群的醫(yī)療費用減免，也可對此收入開征營業(yè)稅。

相關(guān)鏈接

社會醫(yī)保制度實施的主要載體是公立醫(yī)院，它所提供的診療和住院服務(wù)占全國醫(yī)院診療和住院人次的九成以上，其改革的深度與廣度直接關(guān)系到參保者的權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)保功能的實現(xiàn)和成效。公立醫(yī)院改革的試點方案早已確定，但其成效還有待評估與實踐檢驗。而人們更關(guān)心的是與全民醫(yī)保息息相關(guān)的城市公立大醫(yī)院改革，因為醫(yī)保參保人住院大多選擇城市大醫(yī)院。城市公立醫(yī)院改革雖正在進行之中，但目前改革的內(nèi)容大多屬于業(yè)務(wù)性或行業(yè)性的外圍項目。對“倒三角”形的城市醫(yī)療資源配置等結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，對醫(yī)藥、政事、管辦、營利性與非營利性等“四分開”的體制性核心內(nèi)容，對醫(yī)院治理、運行機制等深層次問題雖有所觸及，但不盡深入，對城鄉(xiāng)居民“看病貴”等棘手難題也未明顯緩解。城市公立醫(yī)院改革滯后于醫(yī)保制度和全民醫(yī)保的要求，距離社會各界的期待還有較大差距，改革任重道遠。