發布時間：2023/3/16 9:29:07

 

01飛檢管理辦法通過，5月1日起實施

 

昨日(3月14日)，國家醫保局官網發布《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，將于2023年5月1日起施行。

 

 

《辦法》共5章、32條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。具體包括：

 

明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內容

 

規定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫療保障行政部門，被檢對象范圍為醫保定點機構、醫保經辦機構和承辦醫保業務的其他機構等，同時規定可以聯合多部門或者聘請第三方機構共同開展、協助開展飛行檢查。

 

明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內容

 

規定飛行檢查組應當由執法人員和熟悉相關專業的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

 

明確飛行檢查的執法程序等內容

 

規定檢查人員應當嚴格按照行政處罰程序有關規定進行調查取證，同時有關單位和個人具有配合調查的義務以及被檢對象具有陳述、申辯的權利。

 

明確飛行檢查的后續處理方式

 

規定檢查完成后應依法依規對涉嫌違法違規的情形予以處理，明確協議處理、行政處罰、行紀銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。

 

此外，還明確了負責辦法解釋的部門以及辦法實施時間，規定市級以下醫保行政部門可以參照本辦法組織檢查。

 

02飛檢顆粒度精細化，新的監管風暴來襲

 

長期以來，醫藥衛生領域存在私自采購、開單提成、過度使用、商業統方等違規違法行為。從目前的落地情況來看，飛檢對上述行為已經起到了敲山震虎的效果。

 

去年7月，國家醫保局首次公開發布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》并明確指出，此輪檢查時間范圍為自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況，即追溯過去兩年半的兩定醫藥機構醫保基金使用違法違規行為。

 

從飛檢的具體內容來看，對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材(骨科、心內科)等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用(包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用)，醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付，以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫保基金行為進行檢查。

 

針對定點醫療機構檢查包括：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費(包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用)、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

 

由于“費用高昂”“耗材隱蔽”等特點，骨科、心內科等領域向來被列為重點檢查對象。

 

2022年1月，北京市醫保局通報，北京前海股骨頭醫院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被處罰款約1.42億元。

 

2022年4月，國家醫保局通報，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2000余萬元。此外，還發現其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬元。

 

根據國家醫保局公開信息，自2019年起，國家醫保局正式啟動醫療保障基金飛行檢查工作，累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫藥機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元。僅2022年各省就飛行檢查定點醫療機構2756家，發現并追回違法違規使用醫保基金22.9億元。

 

由于醫療行業本身的高壁壘性，對其進行檢查存在客觀難度，再加上人力畢竟有限，很容易出現漏查的情況。

 

基于此，《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》增加了數據分析方面的內容，明確指出，要結合檢查重點,提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開展前期篩查分析。

 

智能化手段的引入極大增強了飛檢甄別的精準性，醫保基金監督顆粒度進一步提升。

 

國家醫保局在3月9日公布的《2022年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2022年，全國醫保系統共檢查定點醫藥機構76.7萬家，處理違法違規機構39.8萬家，其中解除醫保服務協議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關657家;處理參保人員39253人，其中，暫停醫保卡結算5489人，移交司法機關2025人。2022年，共追回醫保資金188.4億元。

 

2022年國家醫保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫療機構48家、醫保經辦機構23家，查出涉嫌違法違規資金9.8億元。

 

不難看出，未來的醫保飛檢將朝著智能化、專業化方向發展。2022年5月，國家醫保局宣布，全國統一的醫保信息平臺全面建成，在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線，可以為13.6億參保人提供醫保服務，也給醫保飛檢提供了技術層面的支持。

 

隨著醫保飛檢推進，過去不為人知的利益鏈得以曝光。雖然查的是醫院，但也對相關藥品、耗材企業產生了直接影響，可以倒逼其在進院和推廣環節更加規范，同時也對帶金銷售等違規行為進行了更嚴格約束。

 

附全文：

 

醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法

 

第一章 總 則

 

第一條 為了加強醫療保障基金監督檢查，規范飛行檢查工作，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規規定，制定本辦法。

 

第二條 本辦法所稱醫療保障基金飛行檢查(以下簡稱飛行檢查)，是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。

 

第三條 飛行檢查應當遵循實事求是、公正文明、程序合法的原則。

 

第四條 國家醫療保障行政部門負責組織實施全國范圍內的飛行檢查。

 

省級醫療保障行政部門負責組織實施本行政區域內的飛行檢查。省級醫療保障行政部門開展的省際聯合、交叉飛行檢查，應當在啟動前向國家醫療保障行政部門備案。

 

第五條 醫療保障行政部門建立與財政、衛生健康、市場監管、中醫藥等相關部門溝通機制，加強協調配合，必要時可以聯合相關部門開展飛行檢查。

 

醫療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方機構和專業人員協助開展飛行檢查。

 

第六條 醫療保障行政部門建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專家庫，并實行動態管理。

 

第七條 醫療保障行政部門應當加強飛行檢查能力建設，按照國家有關規定，配置飛行檢查必要的檢查設備、執法取證裝備，提高飛行檢查質量和效率。

 

第八條 醫療保障行政部門應當主動接受社會各界對飛行檢查工作的監督。

 

第九條 參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規，嚴格執行保密、回避、廉潔等規定。

 

第二章 啟 動

 

第十條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門可以啟動飛行檢查：

 

(一)年度工作計劃安排的;

 

(二)舉報線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的;

 

(三)醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的;

 

(四)新聞媒體曝光，造成重大社會影響的;

 

(五)其他需要開展飛行檢查的情形。

 

第十一條 醫療保障行政部門原則上采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。

 

有本辦法第十條第二項至第五項規定的情形，可直接開展檢查工作。

 

第十二條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當統籌安排，做好業務指導和工作保障，派出飛行檢查組開展現場檢查。

 

飛行檢查組應當由醫療保障行政執法人員和熟悉醫保、醫療、醫藥、財務、信息等相關專業的其他人員組成。

 

第十三條 被檢地醫療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等有關材料，根據檢查需要，可派行政執法、醫保稽核人員配合現場檢查工作。

 

第三章 檢 查

 

第十四條 飛行檢查組應當制定飛行檢查的具體實施方案，明確檢查時間、方式、程序、重點、標準以及被檢查對象確定方法等，主動研判風險，視情提出防控預案。

 

具體實施方案報經組織飛行檢查的醫療保障行政部門同意后執行。

 

第十五條 飛行檢查組到達檢查現場后，應當向被檢查對象出示執法證件及相關工作證件并送達檢查通知書，告知其享有的權利和應盡的義務。

 

第十六條 被檢查對象應當配合飛行檢查工作，明確現場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據、憑證、數據、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數據和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。

 

必要時，飛行檢查組可以詢問與檢查事項有關的其他單位和個人，要求其對與檢查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。有關單位和個人應當配合。

 

第十七條 現場檢查應當至少有2名持有執法證件的檢查人員參加。現場檢查應當做好文字或者音像記錄，記錄應當及時、準確、完整、有效，客觀真實反映現場檢查情況。

 

現場檢查應當制作現場筆錄，由當事人或者有關人員以逐頁簽字或者蓋章等方式確認。對有關人員進行詢問的，檢查人員應當制作詢問筆錄，并經詢問對象逐頁簽字或者捺印確認。

 

第十八條 現場檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，補充相關材料。飛行檢查組應當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。

 

第十九條 飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，并及時移交被檢地醫療保障行政部門或者其他主管部門依法依規進行處置。

 

第二十條 現場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應當報組織飛行檢查的醫療保障行政部門批準。

 

第二十一條 現場檢查結束，飛行檢查組應當與被檢地醫療保障行政部門就檢查發現問題的事實是否清楚、證據是否充分、定性和定量是否準確等事項進行充分溝通，并以相關法律法規以及國家和被檢查對象所在統籌地區的醫療保障政策作為認定違法違規問題的依據。

 

飛行檢查中的重大問題，飛行檢查組應當及時向組織飛行檢查的醫療保障行政部門報告。

 

第二十二條 飛行檢查組應當在飛行檢查結束時形成書面飛行檢查報告，報組織飛行檢查的醫療保障行政部門，并向被檢地醫療保障行政部門移交飛行檢查相關材料。

 

第四章 處 理

 

第二十三條 被檢地醫療保障行政部門應當在收到移交材料的30個工作日內，將處理進度和整改方案上報組織飛行檢查的醫療保障行政部門，并在處理完結后5個工作日內報送書面報告。

 

被檢地醫療保障行政部門的處理結果與移交的檢查結果存在較大差異的，應當作出書面解釋。

 

第二十四條 被檢地醫療保障行政部門應當要求被檢查對象及時整改檢查發現的問題，依法依規對反饋意見中涉嫌違法違規的情形進行處理：

 

(一)對確有應受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰;

 

(二)對違反醫保服務協議的，交由醫保經辦機構按照協議約定進行處理;

 

(三)對涉嫌違紀、職務違法、職務犯罪的問題線索，按規定移送紀檢監察機關;

 

(四)對涉嫌違反相關法律、法規、規章，應當由其他部門處理的，移送相應部門處理;

 

(五)其他需要進行處理的情形，按規定處理。

 

第二十五條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當將飛行檢查結果納入對被檢地醫療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結果處理情況進行督導，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

 

第二十六條 針對飛行檢查中發現的區域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，組織飛行檢查的醫療保障行政部門可以約談被檢查對象和相關醫療保障部門負責人。

 

被約談對象應當在15個工作日內提出整改措施，上報整改情況。其中，對于區域性、普遍性的問題，被檢查對象所在地醫療保障部門應組織轄區內定點醫藥機構開展自查自糾。

 

第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應當按照管理權限，由相關部門依法依紀給予處分。涉嫌犯罪的，依法移交司法機關處理：

 

(一)違反中央八項規定及其實施細則精神的;

 

(二)泄露飛行檢查相關情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業秘密的;

 

(三)將檢查獲取、知悉的材料和相關信息用于監督管理以外的其他目的的;

 

(四)與被檢查對象或者有關人員有親屬、經濟利益和其他利害關系，不執行回避要求的;

 

(五)有其他違法違規和違紀行為的。

 

因參加飛行檢查人員的不規范行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當在一定范圍內予以通報。

 

第二十八條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門必要時可以將飛行檢查相關結果向同級財政、衛生健康、市場監管、中醫藥等相關部門通報。

 

第二十九條 組織飛行檢查的醫療保障行政部門應當及時將典型案例向社會公告。

 

第五章 附 則

 

第三十條 本辦法中，被檢地醫療保障行政部門指組織飛行檢查的醫療保障行政部門的下一級醫療保障行政部門。

 

第三十一條 本辦法由國家醫療保障局負責解釋。地市級及以下醫療保障行政部門可以參照本辦法組織開展檢查。

 

第三十二條 本辦法自2023年5月1日起實施。

 

【來源：賽柏藍器械】