【摘要】目的：利用平均缺損(meandeviation,MD)、模式標準差(patternstandarcddeviation,PSD)研究中晚期原發(fā)性開角型青光眼小梁切除術后視野進展的情況。方法：收集小梁切除術后的原發(fā)性開角型青光眼47例60眼，利用進展期青光眼干預研究(AGIS)計分標準進行視野評分，將觀察對象分為兩組，視野進展組和視野平穩(wěn)組。通過改良的HPA(Hodapp Parrish Anderson)國際視野分期法，根據術前視野將兩組觀察對象分為早、中、晚期。觀察兩組中晚期術后MD，PSD與術前相應指標的變化，術后隨訪MD，PSD之間的變化;兩組之間進行比較。結果：小梁切除術后視野平穩(wěn)組早期，MD絕對值下降明顯，與術前相比具有極其顯著性差異(P<0.01);PSD升高，與術前相比具有顯著性差異(P<0.05)。小梁切除術后視野進展組早期，MD絕對值下降，與術前相比無顯著性差異(P>0.05);PSD上升，與術前相比具有顯著性差異(P<0.05)。隨著隨訪年限的延長，兩組術后隨訪MD絕對值有緩慢上升趨勢，視野進展組的均值較視野平穩(wěn)組高，但PSD兩組間比較變化不大。結論：中晚期原發(fā)性開角型青光眼小梁切除術后，早期效果好，隨著隨訪年限的延長，視野有惡化趨勢。

【關鍵詞】原發(fā)性開角型青光眼 小梁切除術 視野進展 平均缺損 模式標準差

引言

原發(fā)性開角型青光眼是一種慢性進行性前部視神經病變，伴有典型的視乳頭凹陷、視神經萎縮及視野缺損，房角開放，眼壓升高是主要危險因素。目前為止,高眼壓仍是造成青光眼性視神經損害的被確認的危險因素,多年來,降低眼壓幾乎是原發(fā)性開角型青光眼的治療方法①。小梁切除術是一種相當安全的方法。但是在臨床工作中我們發(fā)現，小梁切除術后眼壓較術前下降，特別是控制在正常范圍內時，視野也仍然可能會進展，這一點往往會被患者忽視。若這時不隨訪視野，患者的視功能將會慢慢丟失，最終導致失明。因此，原發(fā)性開角型青光眼在小梁切除術后的視野隨訪顯得尤為重要。我們收集2002 03/2007 11在我院眼科門診隨訪的行小梁切除術后的中晚期原發(fā)性開角型青光眼47例60眼，將術后隨訪MD，PSD與術前上述指標作比較，觀察視野的穩(wěn)定情況。

1、對象和方法

1.1 對象

收集2002 03/2007 11在我院眼科門診隨訪的行小梁切除術后的原發(fā)性開角型青光眼47例60眼。男25例33眼，女22例27眼;年齡41～78(平均59.16±10.62)歲;術后隨訪2～5(平均2.98±0.99)a，其中隨訪2a者17例24眼(40.0%)，隨訪3a者16例19眼(31.7%)，隨訪4a者9例11眼(18.3%)，隨訪5a者5例6眼(10.0%)。

1.2 方法

1.2.1 視野檢查

采用Humphrey750全自動視野計(Allergan HumphreyInc,SanLeandro,CA)進行視野檢查。我們選用閾值檢測程序中的中心視野24 2程序,SITA Fast策略檢測進行視野檢測，選用Ⅲ號白色視標，背景光亮度31.5asb，刺激時間0.2s。固視丟失率<20%，假陰性率和假陽性率<33%時，視野結果可靠。

1.2.2 HPA視野分期

采用Hodapp等1993年建議改良的HPA國際視野分期法②將視野分為初、早、中、晚期。我們主要依據該分期中的平均缺損(MD)將原發(fā)性開角型青光眼的術前視野分別歸入早期(MD< 6dB)，中期(MD在 6dB～ 12dB)，晚期(MD> 12dB)。

1.2.3 視野評分方法

利用進展期青光眼干預研究(AGIS)計分標準③對每次視野結果進行評分，若視野評分值增加≥4，歸為視野進展組，若視野評分值增加<4，歸為視野平穩(wěn)組。

1.2.4 視野結果的處理

比較視野進展組和視野平穩(wěn)組兩組中晚期術后隨訪MD，PSD與術前相應指標的變化，術后隨訪MD，PSD之間的變化，兩組之間再進行比較。因為隨訪患者的隨訪年限為2～5a，2a以后的數據有缺失，所以將術后6，12，18，24mo隨訪的MD，PSD與術前比較，2a以后的數據變化作描述性分析。

1.2.5 眼壓檢查

采用Goldmann眼壓計測量眼壓值。單次眼壓測量：每眼測量3次后取其平均值，允許連續(xù)數次測量讀數相差±0.5mmHg。24h眼壓測量：根據中華眼科學會青光眼學組暫定的測量時間為“上午5∶00，7∶00，10∶00，下午2∶00，6∶00，10∶00”，規(guī)定眼壓日差<5mmHg為正常，>8mmHg為病理性者。

統(tǒng)計學分析：采用社會科學統(tǒng)計軟件包SPSS11.0版本進行統(tǒng)計。分析視野時,組內計量資料采用配對t檢驗，組間計量資料采用成組t檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2、結果

視野平穩(wěn)組和視野進展組中晚期術前、術后隨訪MD的比較。視野平穩(wěn)組和視野進展組中晚期術前、術后隨訪PSD的比較。

2.1 視野平穩(wěn)組中晚期術前與術后隨訪MD的比較

經配對t檢驗，術后6～24mo隨訪MD絕對值與術前MD絕對值比較下降明顯，差異均具有極其顯著性意義(P<0.01);術后隨訪MD絕對值之間比較，有緩慢上升趨勢，除術后12mo與18mo比較差異具有顯著性意義(P<0.05)外，余差異均無顯著性意義(P>0.05);36mo有所下降，但以后又有回升趨勢。

2.2 視野進展組中晚期術前與術后隨訪MD的比較

經配對t檢驗，術后6mo較術前有所下降，之后有明顯上升趨勢，除24moMD絕對值與術前MD絕對值比較差異具有顯著性意義(P<0.05)外，其余差異均無顯著性意義(P>0.05);術后隨訪MD絕對值之間比較，6mo和18mo，6mo和24moMD絕對值比較差異均具有極其顯著性意義(P<0.01)，6mo和12moMD絕對值比較差異具有顯著性意義(P<0.05)，其余差異均無顯著性意義(P>0.05);36mo及以后，MD絕對值仍有上升趨勢。

2.3 兩組間中晚期術前與術后隨訪MD的比較

經成組t檢驗，兩組間術前與術后隨訪MD絕對值比較，術前視野平穩(wěn)組大于視野進展組，術后6mo視野平穩(wěn)組仍大于視野進展組，之后視野平穩(wěn)組小于視野進展組，差異均無顯著性意義(P>0.05)。

2.4 視野平穩(wěn)組中晚期術前與術后隨訪PSD的比較

經配對t檢驗，術后6moPSD與術前PSD比較有升高，差異具有顯著性意義(P<0.05)，術后12mo較6mo下降后又有緩慢上升趨勢，其差異均無顯著性意義(P>0.05);術后隨訪PSD之間比較，差異均無顯著性意義(P>0.05);36mo及以后，PSD仍有緩慢上升趨勢。

2.5 視野進展組中晚期術前與術后隨訪PSD的比較

經配對t檢驗，術后6～18moPSD與術前PSD比較明顯升高，差異均具有顯著性意義(P<0.05);術后24moPSD與術前PSD比較有升高，差異無顯著性意義(P>0.05);術后隨訪PSD之間比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)，24mo及以后，PSD有下降趨勢。

2.6 兩組間中晚期術前與術后隨訪PSD的比較

經成組t檢驗，兩組間術前與術后隨訪PSD比較，術前視野平穩(wěn)組稍大于視野進展組，術后兩組間相差不大，差異均無顯著性意義(P>0.05)。

3、討論

視野檢查作為青光眼的常規(guī)視功能檢查，為青光眼的診斷及跟蹤隨訪提供了重要信息。我們研究的重點是視野的跟蹤隨訪。目前國內外很多文獻中涉及視野隨訪多是進行平均缺損(meandeviation,MD)、模式標準差(patternstandarddeviation,PSD)等指標的對比，由此得出治療的有效性(眼壓的降低)④⑤⑥。MD及PSD等指標可反映視野變化的整體方向。MD是指整個視野各位點的平均光敏感度，它可提示整個視野比正常或以往平均偏離多少，觀察患者定期檢查的視野結果中視野指數MD(平均偏差、平均缺損度)的絕對值是否進行性增加,可以大致判斷視野進展的情況。PSD它反應局部視野光敏感度改變所引起的視野不規(guī)則性，比如隨著青光眼視野的進展，PSD會由于缺損的范圍和深度加重而不斷增大，但缺損到一定程度后，當檢測的視野范圍光敏感度普遍降低時，PSD又會明顯降低。通過數值圖和模式偏差數值圖等來比較每一位點光敏感度的改變，分析某些細微的視野變化(惡化或好轉)帶有主觀性，故我們采用了AGIS計分標準對每次視野結果進行評分，采用本方法的優(yōu)點是避免了主觀性的干擾，對視野的變化進行定量評判。我們主要對MD，PSD進行隨訪。(1)視野平穩(wěn)組和視野進展組中晚期術前、術后隨訪MD的變化：Tsai等⑦發(fā)現當術后眼壓下降較術前≥40%時MD絕對值與PSD均減小;若眼壓下降<35%時MD絕對值與PSD無改變。在本研究中，兩組小梁切除術后視野有好轉，以早期明顯(6mo)，但術后MD絕對值有緩慢上升趨勢，說明視野有惡化趨勢;視野平穩(wěn)組術后6～24mo隨訪MD絕對值與術前MD絕對值比較均具有統(tǒng)計學意義，術后12mo和術后18moMD絕對值比較具有統(tǒng)計學意義，雖視野有惡化趨勢，但在隨訪期間保持穩(wěn)定;視野進展組術后24moMD絕對值與術前MD絕對值比較具有統(tǒng)計學意義，術后6，12，18，24moMD絕對值比較均具有統(tǒng)計學意義。兩組間比較，術前視野平穩(wěn)組MD絕對值大于視野進展組(可能受兩組樣本量不均衡的影響)，但從術后來看，視野進展組從6mo以后MD絕對值大于視野平穩(wěn)組，說明其視野惡化程度較視野平穩(wěn)組高。我們研究結果與Tsai等相近，術后眼壓均較術前下降≥40%，MD絕對值減小。以上結果進一步說明了MD是反映視野進展的一個可靠性指標，隨MD絕對值增大，視野可能發(fā)生進展，但還需綜合其他指標考慮。(2)視野平穩(wěn)組和視野進展組中晚期術前、術后隨訪PSD的變化：在本研究中與Tsai等研究結果不同。兩組術后PSD較術前升高，術后早期具有統(tǒng)計學意義。術后隨訪PSD，視野平穩(wěn)組以緩慢上升為主，視野進展組以緩慢下降為主。因為PSD(圖形標準偏差)反映視野缺損的均勻程度,在青光眼早、中期,它們的絕對值增加,反映了視野暗點的加深和加重,但在視野嚴重缺損的晚期,PSD的值反而下降,所以PSD不能反映視野的進展;如果通過手術或是用藥使青光眼的眼壓得到有效控制時，在檢測的視野中可能會在原有缺損的基礎上出現局部光敏感度大幅提高或是缺損范圍的減小，這時PSD數值又會有所上升，所以不能將PSD值分開來單獨考慮。綜合MD考慮，兩組在小梁切除術后早期(6mo)視野有好轉;隨著隨訪年限的延長，視野平穩(wěn)組術后可能有局限性暗點的加深，但不影響視野進展，而在視野進展組為普遍敏感度的下降;兩組間比較，術前視野平穩(wěn)組PSD稍大于視野進展組，術后相差不大。以上結果說明視野進展時視野缺損較視野平穩(wěn)時嚴重。也進一步說明了PSD雖然是視野隨訪指標之一，但因不能單獨反映視野進展，更需結合其他指標綜合考慮。

綜上所述，中晚期原發(fā)性開角型青光眼小梁切除術后，早期效果好，但隨隨訪年限的延長，視野有惡化趨勢。MD是反映視野進展的一個可靠性指標。PSD雖然是視野隨訪指標之一，因不能單獨反映視野進展，需結合其他指標綜合考慮。

【參考文獻】

[1]Schwartz K,Budenz D. Current management of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2004;15(2):119 126

[2]Hodapp E,Parrish R II,Anderson D.Clinical decisions in glaucoma.St.Louis:Mosby Year Book,Inc.1993

[3]Vesti E,Johnson CA,Chauhan BC. Comparison of different methods for detecting glaucomatous visual field progression. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44(9):3873 3879

[4]Topouzis F,Tranos P,Koskosas A,et al. Risk of sudden visual loss after filtration surgery in end stage glaucoma. Am J Ophthalmol 2005;140(4):661 666

[5]Miyagawa Y,Satoh S. The long term outcome of trabeculectomy in advanced glaucoma. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2006;110(4):300 306

[6]Keltner JL,Johnson CA,Levine RA,et al. Normal visual field test results following glaucomatous visual field end points in the Ocular Hypertension Treatment Study. Arch Ophthalmol 2005;123(9):1201 1206

[7]Tsai CS,Shin DH,Wan JY,et al. Visual field global indices in patients with reversal of glaucomatous cupping after intraocular pressure reduction.Ophthalmology 1991;98(9):1412 1419